手術治療腰椎退行性滑脫38例

摘要：目的 探討手術方法治療退行性腰椎滑脫臨床效果。方法 對38例經保守治療無效的腰椎滑脫患者采用后路減壓融合內固定手術治療。結果 所有病例均獲得9～24個月的隨訪，平均（12.3±6.2）個月。臨床療效評價參考根據Asher[1]的療效觀察項目：優22例，良10例，可3例，差1例；優良率89.5%。結論 采用后路減壓融合內固定手術治療腰椎退行性滑脫可獲得滿意的臨床效果。

關鍵詞：腰椎退行性滑脫；手術治療；臨床研究

腰椎退行性滑脫是中老年常見的疾病，由于椎間隙塌陷或椎體骨贅形成，滑脫可能出現重新穩定，但大約有1/3的滑脫會繼續發展，由于節段間不穩定會造成嚴重的腰疼，或者由于繼發神經根管和椎管狹窄造成根性疼痛或神經源性跛行。我院自2010年3月～2012年3月，對36例經保守治療無效的腰椎滑脫患者采用后路減壓融合內固定手術治療，效果滿意，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組36例患者，男性11例，女性25例，年齡45～73歲，平均56.6歲。均為退變引起的腰椎滑脫。滑脫程度按Meyerding分度法：Ⅰ度33個節段，Ⅱ度3個節段。合并側彎情況：36例患者中共有3例合并側彎。所有患者均存在難以緩解的下腰部疼痛、間歇性跛行，其中伴有單側下肢放射痛8例，雙側下肢放射痛10例。所有患者均行嚴格保守治療后癥狀仍存在或加重。

1.2方法 所有患者均在全麻下行腰椎后路減壓融合內固定手術。患者俯臥位行后正中入路，充分顯露滑脫椎體累及節段，后路全椎板切除，椎管減壓，減壓范圍包括雙側側隱窩，必要時去除后方小關節，徹底松解硬膜囊和雙側神經根，處理滑脫節段椎間隙，切除纖維環和髓核組織，刮除上下椎體終板的軟骨，形成良好的植骨床。根據滑脫范圍決定融合節段，椎弓根螺釘置入，在滑脫節段使用提吊復位螺釘，放置已預彎的生理弧度的鈦棒，進行滑脫椎體復位。復位固定后，取自體髂骨椎間植骨行后方椎間融合。鎖緊釘棒系統，必要時橫連加固。再次探查硬膜囊和雙側神經根，如有卡壓再次松解。最后行后外側橫突間植骨。沖洗傷口，放置引流管后關閉切口，術后根據引流情況24～48 h后拔管。術后臥床休息4～6 w。戴腰圍下地鍛煉。

2結果

所有病例均獲得9～24個月的隨訪，平均（12.3±6.2）個月。臨床療效評價參考根據Asher[1]的療效觀察項目：優22例，良10例，可3例，差1例；優良率89.5%。36例患者在9～15個月均見脊柱融合，脊柱融合率按Lenke標準評估：A級34例，B級2例。

3討論

3.1治療方法的選擇 腰椎退行性滑脫又稱假性滑脫，指椎弓根完整但由于椎小關節退變性骨關節炎引起的椎體滑移統稱為退變性滑脫[2]。一般常發生在>50歲的女性，女性發病率是男性的4倍，最常發生于L4/5節段。盡管目前對于腰椎退變性滑脫治療方法的選擇仍存在著爭議 ， 但普遍的觀點認為：對于癥狀輕微或病情穩定無進展的退變性腰椎滑脫可采用非手術治療 ， 如果嚴格進行了3個月的非手術治療 ， 患者癥狀不見好轉 ， 在無嚴重的心肺疾患、糖尿病及骨質疏松癥等手術禁忌證的情況下可以考慮手術治療[3]。

3.2滑脫椎體復位與否 腰椎滑脫是否需要復位一直存在爭議，不主張復位的學者認為，解除腰椎滑脫癥狀的關鍵在于徹底減壓和融合，復位反而容易牽拉神經根導致并發癥，賈連順[4]認為對于<50%的滑脫患者，不管滑脫類型、程度如何一般只需原位融合。Bednar[5]報道復位融合與原位融合在術后的癥狀改善上沒有明顯差別。而更多的學者則認為，如果滑脫的椎體不復位，則無法恢復脊柱的三柱結構的連續性和腰骶部的生物力學功能。Kawakami等[5]對腰椎滑脫的力線和癥狀相關性進行研究后認為有必要通過滑脫復位來恢復腰椎失狀面的平衡。根據臨床觀察我們認為，雖然解剖復位對于緩解癥狀不是必需的，但隨著內固定材料以及手術技術的完善，在安全的前提下還是應該盡可能地進行滑脫復位，有助于腰椎序列恢復至接近正常。

3.3椎間融合與內固定使用問題 多數學者認為融合可以顯著地提高對腰椎滑脫的治療效果，并可以有效地防止病變的進一步發展。Mardjetko等[7]研究表明：減壓后進行融合對腰椎滑脫的復位效果明顯高于單純減壓組，使用內植物組的融合率又明顯高于非內植物組，但就臨床癥狀緩解效果而言，使用內植物組和非內植物組沒有明顯的差別。但Booth等[8]進行長期隨訪后發現固定融合后對遠期效果滿意率高，而假關節形成患者滿意率呈下降趨勢。減壓主要緩解根性癥狀和神經源性跛行，而融合主要是通過消除不穩定來緩解腰痛。內固定的目的則是為了促進融合和矯正畸形。盡管目前對于是否使用內固定進行融合還有較大爭議，但是后路椎管減壓復位融合固定可以有效緩解癥狀，恢復脊柱的序列，提高融合率，防止假關節的形成[9]。

總之，對于腰椎退行性滑脫來說，解除對神經根的牽拉及壓迫，恢復脊柱的生理曲線及腰骶椎的生物力學結構，重建脊柱結構的穩定性對于癥狀的緩解非常重要。本方法治療腰椎退行性滑脫可獲得滿意的臨床效果。

參考文獻：

[1]Asher MA， Min Lai S， Burton DC. Further development and validation of the Scoliosis Research Sociery（SRS） outcomes instrument. Spine（Phila Pa 1976），2000，25（18）：2381-2386.

[2]Bono CM， Lee CK. Critical analysis of trends in fusion for degenerative disc disease over the past 20 years： influence of technique on fusion rate and clinicaloutcome [J].Spine， 2004， 29（4）： 455-463.

[3]西永明，賈連順.退行性腰椎滑脫外科治療中的相關問題[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16（1）：65-67.

[4]賈連順.腰椎滑脫和腰椎滑脫癥[J].中國矯形外科雜志，2001，8（8）：815-817.

[5]Bednar DA. Surgical management of lumbar degenerative spinal stenosis with spondylolisthesis via posterior reduction with minimal laminectomy.J Spinal Disord Tech 2002；15：105-9.

[6]Kawakami M， Tamaki T， Ando M， et al. Lumbar sagittal balance in？uences the clinical outcome after decompression and posterolateral spinal fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis. Spine 2002；27：59-64.

[7]Mardjetko SM， Connolly PJ， Shott S， et al. Degenerative lumbar spondylolisthesis：a meta-analysis of literature 1970～1993.Spine，1994，19：2256

[8]Booth KC， Bridwell KH， Eisenberg BA， et al. Minimum 5-year results of degenerative spondylolisthesis treated with decompression and instrumented posterior fusion. Spine 1999；24：1721-7.

[9]Mariano Fernandez-Fairen， Pedro Sala， Hernan Ramrez， et al. A Prospective Randomized Study of Unilateral Versus Bilateral Instrumented Posterolateral Lumbar Fusion in Degenerative Spondylolisthesis. Spine 2007；32：395-401

編輯/張燕