壓瘡高危患者85例危險因素分析及護理對策

壓瘡也稱壓力性潰瘍，是長期臥床患者的并發癥之一，是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。壓瘡的發生不僅給患者帶來痛苦，而且降低患者的生活質量，特大壓瘡常經久不愈，出現嚴重感染、全身衰竭甚至危及患者生命[2]。據不完全統計，目前住院患者的壓瘡發生率達到5.1%～22.1%，而高危患者其發生率更高。壓瘡的治療及護理一直以來是醫學和護理領域的難題[2]，而對高危患者采取護理干預后可使壓瘡的發生率明顯下降50%～60%[3]，故對壓瘡高危患者的危險因素及護理對策進行分析及探討實屬必要。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機收集2007年1月～2012年12月本院住院患者5312例，運用權威的壓瘡危險因素評估工具Braden表進行評估，共評估出壓瘡高危患者85例。年齡24～92歲，平均年齡55歲，其中，腦血管意外伴大小便失禁32例，肝硬化失代償食管胃底靜脈破裂出血8例，股骨頸骨折20例，腰椎壓縮性骨折7例，多發性骨折4例，脾破裂失血性休克3例，張力性氣胸3例，腦外傷后遺癥8例。

1.2方法 Barden量表已被證明具有良好的信度和效度，其敏感性為83%～100%，特異性為64%～77%[3]。評估應在入院早期進行（最好在入院后24～48 h），包括患者的感覺，皮膚潮濕，活動能力，營養狀況，活動方式，摩擦力及剪切力等方面，得分在<18分者列為急性壓瘡高危人群，分值越低，壓瘡發生的危險性越高。對壓瘡高危患者采取針對性的護理措施，包括緩解壓迫，減小摩擦力和剪切力，防止潮濕，增進營養，降低應激反應，積極的健康教育和心理疏導，加強護理管理。

1.3結果 85例壓瘡高危患者經積極的護理干預后共發生急性壓瘡2例3處，1例為Ⅱ期壓瘡，為單個或多個水皰，位于骶尾部和足跟部，1例為Ⅰ期壓瘡，位于右髖部，均經積極的治療和護理后痊愈出院。

2壓瘡發生的危險因素

2.1導致壓瘡發生的局部因素

2.1.1壓力 垂直壓力作用于皮膚是導致壓瘡發生的重要因素。壓力施加于骨的突起部位[4]，并與持續時間、壓力長度有關。有試驗[5]表明，皮膚毛細血管最大承受力為16～33 mmHg，最長承受時間為2 h。超過此壓力和時間即可造成缺血性損害，皮膚和皮下組織發生不可逆性損害而導致壓瘡的形成。手術患者受壓部位損傷發生率與手術時間及局部所受壓力有關，損傷局部存在不同程度的溫度升高和再灌注損傷[6]。

2.1.2剪切力 有角度的斜臥位及半坐臥位、坐位導致的剪切力是引起壓瘡發生的第二危險因素，比垂直方向的壓力更具危害。，剪切力由摩擦力和壓力疊加而成，是施加于相鄰物體表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量，它作用于人體皮膚的深層[7]，同時組織間的血管被拉伸、扭曲或者壓扁，可引起深部組織壞死。因此，剪切力持續>30 min，即可造成深部組織不可逆性損害。

2.1.3摩擦力 摩擦力是機械力作用于上皮組織的力，能去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性[8]。常見原因有床單不平整，有皺褶、渣屑或搬動時拖、拽、拉、扯患者等。

2.1.4潮濕 潮濕可由大小便失禁，出汗或燒傷，創面滲出，引流物污染等引起，導致皮膚浸漬、松軟，天然屏障被破壞，皮膚彈性和抵抗力減退，更易被剪切力和摩擦力所傷。另外，大小便失禁時污染物浸濕誘發感染使皮膚更趨惡化。

2.2導致壓瘡發生的全身性因素

2.2.1全身營養障礙 如年老體弱，營養不良，長期發熱，惡液質，外傷，骨折等能量攝入不足，負氮平衡，蛋白質合成減少，導致壓瘡發生發展和難以愈合。低蛋白血癥是發生壓瘡的一個前提原因，而非壓瘡所致結果。

2.2.2感覺喪失 患者因感受不到過度壓迫的疼痛刺激而不會自動變換體位或者要求變換體位，就容易引起身體某些局部皮膚的過度、長期受壓。另外，感覺喪失的患者多合并局部皮膚的營養和循環不良，更加劇了壓瘡的發生。

2.2.3組織灌注不足 多見于各種類型休克以及術中長時間控制性低血壓患者。由于有效循環血量減少，組織血液灌注不足導致組織缺氧，影響組織的營養供給和代謝，皮膚抵抗力下降。

2.2.4體溫的變化 亦是壓瘡發生的重要因素。體溫高時，易損區周圍溫度增加，組織的耗氧量增加（每升高1℃增加10%），皮膚在床單上浸漬和摩擦的可能性增大。相反，體溫過低時，機體關閉外周循環，由于受壓區域血供減少，導致壓瘡形成。

2.2.5應激狀態 急性損傷和手術等可使患者機體應激反應顯著增高。急性應激引起體內代謝紊亂，應激反應較強烈，處在嚴重的消耗紊亂狀態，皮膚失去活性，降低了皮膚彈性，減少了皮膚與骨頭之間的自然緩沖作用，對壓力的敏感性增加，具備發生壓瘡的物質基礎。

2.2.6心理、精神因素 情緒緊張會增加腎上腺素的分泌，生成糖皮質激素阻止蛋白質合成，組織分解大于合成可誘發和加重現有疾病，造成患者的脆弱易感性，并與其他因素共同影響下導致新的疾病。因此，情緒緊張是發生壓瘡的重要因素。

3壓瘡的預防

壓瘡的預防主要在于加強支持治療和健康教育，以及消除發生壓瘡的危險因素，一定要注意局部護理和與患者全身情況相結合的綜合預防。

3.1有效的、間歇性的解除壓迫是有效預防壓瘡的關鍵 95%壓瘡發生于骨突處，平臥位的壓瘡好發部位是頭后部、骶尾部、肩胛部、足跟部。給予患者安置防壓瘡氣墊，翻身1次/1～2 h，是預防壓瘡簡便而有效的方法，可預防大部分壓瘡的發生。壓力=重力/體表接觸面積，減小壓力通過減輕體質量實際上很難做到，故唯一有效的方法就是增加身體與支撐物表面的接觸面積-通過改變臥位來改變患者與床和支撐物表面接觸面積，從而改變重力所產生的平均壓力及峰值。要達到此目的我們選擇了側30°和平30°來增加受壓部位接觸面積，左右側30°時背部墊一軟枕，使患者始終避開自身骨突起部位，壓力得到再分配，與正位側臥90°和斜60°相比更科學，更具有可操作性。

3.2在搬動患者和大小便時注意身體各部分的位置，避免拖、拉、拽、扯，平臥位時床頭抬高不應超過30°。給患者及時更換床單，保持床單干燥、平整，無碎屑。保護受壓部位，可涂抹凡士林或紅花油使其形成保護性油膜。保持皮膚干燥、滑爽，給患者隨時撲爽身粉或松花粉，特別是腋窩、肘窩及腹股溝處，必要時使用電吹風吹風加快蒸發。對于腹瀉及大小便失禁的患者肛門可給予香油涂抹，小便失禁患者可考慮短時間留置尿管。

3.3翻身的同時給予皮膚按摩及叩背 按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后一般30～40 min會自動性退色，不會形成壓瘡；如持續發紅，則表明軟組織損失，按摩必將加重損失程度。尸檢證明，按摩部位的軟組織常發生退變和撕裂；另有研究證實，在骨突出部位進行按摩可能有害。故按摩可應用于皮膚無發紅的部位[9]，應用活絡油按摩受傷部位，對受壓部位周圍進行穴位按摩，應用鹽酸山莨菪堿稀釋液按摩受壓部位，預防敏感性皮膚壓瘡[10]均取得了滿意療效。盡量避免骨突處按摩，如需按摩則采用無損失的輕按摩為好，避免拿捏按摩。

3.4預防壓瘡用具的使用 包括接觸面壓力較低的特殊床墊，如高密度泡沫床墊和充氣床墊，手術過程中使用減壓床墊，各種小型防壓瘡氣墊的使用亦取得了滿意的療效。

3.5患者的營養狀況與壓瘡的發生發展有密切的關系，良好的營養狀況對壓瘡的預防和愈合有重要作用。營養不良或營養攝入不足是導致壓瘡發生發展和難以愈合的獨立危險因素。增進營養的方法包括良好的膳食，腸內、腸外營養等。根據患者病情的不同選擇不同的方法，盡快恢復內環境的平衡。

3.6給予患者及家屬良好的健康教育和心理護理，以使患者及家屬配合和支持。健康教育的內容：壓瘡的病因、發展、危害、易發因素和防范措施。

3.7此外，因迅速地糾正休克，手術中盡量縮短控制性低血壓時間及手術時間，以保證局部組織血液灌注量；對于過高或過低的體溫應加以及時處理。同時，重視護理管理，加強責任心，經常巡視，認真實施三級監控制度，及時發現問題及時處理。

4結論

壓瘡的發生率是評價護理質量的主要指標之一。而只有全面分析認識壓瘡，才能有效地采取措施預防和減少壓瘡的發生率[11]，達到運用護理理論來指導臨床實踐。貧血，營養不良，肝腎損害，心衰，感覺喪失，體溫變化，應激，心理、精神因素等相互聯系、相互影響，是壓瘡形成的內在因素；而壓力、摩擦力、剪切力、潮濕是壓瘡形成的外因。內因和外因相互作用形成了壓瘡，且內因的作用使機體喪失了活動這種防御機制，是壓瘡產生的主要原因[12]。針對各種原因對85例壓瘡高危患者采取了相應的護理干預措施，包括選用合適的體位墊和床墊，緩解身體局部所受的壓力、剪切力和摩擦力，保持受壓部位的干燥，改善患者的營養狀況，及時地糾正休克，加強健康教育和心理疏導，加強護理管理，使得壓瘡高危患者的壓瘡發生率顯著地降低，收到了滿意的療效，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻：

[1]祁俊娟.壓瘡的護理進展[J].中華全科護理醫學，2008，6（10）：1076-1077.

[2]劉光維.壓瘡防治進展[J].護理研究，2005，19（10）：2082-2084.

[3]張長惠.采用評分法針對危險因素預防壓瘡[J].國外醫學·護理學分冊，1996，15（5）：202.

[4]鄭麗玲，林建東.手術中護理損失的預防[J].心血管康復醫學雜志，1998，7（1）：81-82.

[5]陳珍薇.壓瘡護理進展[J].廣西醫科大學學報，1999，16（6）：467.

[6]趙友娟，田蒔，任小英，等.長時間手術患者受壓部位損失的相關研究[J].護理學雜志，2004，19（22）：7-9.

[7]高嫚.壓瘡與體位關系的研究進展[J].中國實用護理雜志，2008，24（2A）：60.

[8]李頻華，趙春英.壓瘡護理進展[J].實用護理雜志，1995，11（10）：44.

[9]何花英，杜峻，王素芳，等.壓瘡危險因素預測及預防護理研究進展[J].護理進修雜志，2005，20（9）：803-805.

[10]金英愛，林召梅，原翠紅.鹽酸山莨菪堿在預防敏感性皮膚壓瘡中的應用[J].護理學雜志，2006，21（12）：75.

[11]盧菊英，胡小梅.全面認識壓瘡成因[J].咸寧學院學報，2004，18（5）：378-380.

[12]李艷菊，常宏.對壓瘡原因的再思考[J].實用護理雜志，1998，14（10）：509-510.

編輯/張燕