急性視網膜壞死綜合征臨床早期誤診分析

摘要：目的 提高對急性視網膜壞死綜合征早期病變特征的認識，分析臨床上ARNs早期容易誤診的原因，總結早期診斷要點，以避免或減少誤診。方法 對早期誤診的5例（5眼）ARNs的病例診療過程進行回顧性分析，內容包括眼部體征、初始診斷、臨床特點，診治經過及最終預后，并分析誤診原因。結果 5例病例中，2例被誤診為虹膜睫狀體炎，2例被誤診為青睫綜合征，1例誤診為葡萄膜炎合并視網膜脫離。本組5例中有4例眼壓升高，范圍在25～35 mmHg。確診后所有病例均予抗病毒治療，同時1例實施外路視網膜光凝術，3例行玻璃體切割術。隨訪3個月～1年，2例視網膜脫離復發，3例視力有改善。結論 ARNs早期臨床表現易與虹睫炎、葡萄膜炎等混淆，有些表現不典型，臨床工作中應充分辨析，及早認識和準確診斷，早期治療。

關鍵詞：急性視網膜壞死綜合征；視網膜血管炎；虹膜睫狀炎；誤診

急性視網膜壞死綜合征（acute retinal necrosis syndrom， ARNs）是一種以中至重度葡萄膜炎、視網膜血管炎以及血管閉塞性視網膜壞死為特征的發展迅猛的嚴重致盲性眼病，早期診斷困難，易誤診。我們回顧5例初診時在我院或外院未能及時診斷的ARNS病例，報道其臨床特點和診治經過，并分析早期誤診的原因。

1臨床資料

病例1、2 誤診為青光眼-睫狀體炎綜合征 病例1 男性，39歲，因\"左眼紅伴視物模糊2w\"就診，查視力：右眼1.0，左眼：0.6，眼壓：右眼15.1mmHg，左眼34.6mmHg，左眼睫狀充血+，角膜透明，羊脂狀KP，診斷為\"左眼青睫綜合征\"，予降眼壓及局部激素治療，1w后左眼視物模糊加重，復診查左眼視力0.25，眼壓正常，左眼睫狀充血++，角膜后羊脂狀KP，于下方角膜呈三角形發布，房水細胞（++），玻璃體絮狀混濁（++），散瞳查左眼底后極部視網膜水腫，顳側周邊視網膜片狀黃白色滲出，視網膜動脈血管呈白線狀閉塞。擬\"左眼ARNs\"收住院，予阿昔洛韋750mg q8h 靜脈點滴，5d后加地塞米松10mg靜脈點滴，入院10d后左眼視力逐漸提高至0.6，角膜后KP減少，房水及玻璃體混濁減輕，眼底顳下方黃白色滲出范圍縮小，改潑尼松片60mg qd、伐昔洛韋0.3 bid口服，激素每周減2片后維持20mg治療8月，病情無反復，逐漸減量停藥，左眼視力提高至0.8。

病例2 女性，45歲，因\"右眼紅伴視物模糊3w\"就診，1w前在外院就診，當時查視力：右眼0.3，左眼：0.5，眼壓：右眼28.1mmHg，左眼15.6mmHg，右眼睫狀充血+，角膜羊脂狀KP，診斷為\"右眼青睫綜合征\"，予降眼壓及激素治療，1w后右眼視物模糊加重，轉來我院，查視力：右眼0.02，左眼：0.5，眼壓正常，右眼睫狀充血+，角膜KP++，房水細胞（++），玻璃體大量絮狀混濁（++），散瞳查右眼底后極部視網膜水腫下方周邊視網膜片狀黃白色滲出，血管呈白線狀閉塞。擬\"右眼ARNs\"收住院，行FFA檢查確診診斷，治療方案同前，但治療效果較差，視力提高不明顯，玻璃體混濁無減輕，住院第10d行右眼23G玻璃體切割+硅油填充術，術后病情穩定，繼續抗炎抗病毒治療，4月后行右眼硅油取出+白內障摘除+IOL植入術，術后右眼視力0.25。

病例3、4 誤診為虹膜睫狀體炎 病例3 男性，39歲，因\"右眼視物模糊15d\"就診，有近視史，查視力：右眼：0.3，左眼：0.6，右眼睫狀充血+，角膜透明，羊脂狀KP，房水細胞+，診斷為\"右眼虹膜睫狀體炎\"，予局部激素及散瞳治療，1w后右眼視物不清加重，來復診，查視力：右眼0.15，左眼：0.6，眼壓，右眼26.6mmHg，左眼14.7mmHg，睫狀充血+，角膜后羊脂狀KP++，房水細胞++，玻璃體混濁++，散瞳查視網膜水腫，散在黃白色壞死灶，視網膜血管閉塞，鼻側周邊視網膜下出血。眼底血管造影（FFA）：右眼周邊視網膜散在出血及壞死病灶，鼻側視網膜見大范圍的血管閉塞、節段阻塞，散在高熒光，后期熒光滲漏。擬\"右眼ARNs\"收住院，予阿昔洛韋750mg q8h靜脈點滴，5d后加用地塞米松15mg qd，治療5d后患者自動出院，間斷口服抗病毒藥物及激素，12d后出現右眼上方黑影再來復診，查右眼視力：手動/眼前30cm，角膜羊脂狀KP+，房水細胞++，玻璃體混濁+++，眼底朦朧，隱約見下方廣泛視網膜隆起。2d后行\"右眼玻璃體切割+視網膜復位+硅油填充術\"，術后顳下方周邊視網膜有增殖，5個月后取硅油時顳下方視網膜脫離，行顳下方周邊視網膜切除+硅油填充術，至今硅油未取出，視力僅維持眼前指數。

病例4 女性 38歲 因\"左眼紅痛伴視物不清10d\"在當地醫院就診，因左眼前節炎癥反應診斷為\"左眼虹膜炎\"，予局部激素治療，癥狀無緩解，視物不清加重，3w后來我院就診，查視力：右眼1.0（矯正），左眼：0.05（矯正），眼壓，右眼15.3mmHg，左眼20.6mmHg，左眼睫狀充血+，角膜后色素性KP++，房水細胞++，玻璃體混濁++，散瞳查視盤充血，視網膜水腫，周邊視網膜散在黃白色壞死灶，視網膜血管白線化。行FFA檢查后擬\"左眼ARNs\"收住入院，按病例1方案予全身抗病毒及激素抗炎治療，視力有所改善，玻璃體混濁情況減輕，眼底病灶范圍縮小，治療9d后顳下方周邊視網膜可疑有視網膜牽拉及裂孔，行視網膜激光光凝術，后維持激素及抗病毒藥治療14個月，病情穩定停藥，左眼矯正視力提高至0.2 。

2結果

最終被確診為ARNS的5例（男3例，女2例），年齡38～48歲，單眼發病，2例患者病情較輕（患者1，4），明確診斷后及時經抗病毒及抗炎治療，結合眼底視網膜激光光凝術，病情穩定，視力恢復理想，無復發。2例并發視網膜脫離，3例進行了玻璃體切割手術。病例2因在視網膜脫離前及時行玻璃體切割術，術中行全視網膜光凝，術配合全身規范藥物治療，視力預后良好。另兩例患者在視網膜廣泛脫離時行玻璃體切割術，玻璃體視網膜增殖引發視網膜脫離復發可能性大，眼球預后差。本組所有患者實驗室檢查HIV陰性，梅毒抗體陰性，免疫功能正常。早期2例被誤診為急性虹膜睫狀體炎，2例被誤診為青睫綜合征，1例被誤診為葡萄膜炎合并視網膜脫離，這些疾病在臨床診斷過程中有必要考慮與ARNS鑒別。

3討論

對于ARNs的早期診斷和治療，得出以下體會：①對于具有類似虹膜炎的眼前節炎癥反應的患者，同時合并視力下降的，必須散瞳查眼底，觀察前段玻璃體是否混濁，視網膜血管是否閉塞及周邊視網膜是否有壞死病灶。②角膜后特征性羊脂狀KP，非常有特點，KP顆粒粗大，灰白色，呈三角形分布于角膜內表面下方區域。③早期合并輕中度眼壓升高的虹膜睫狀體炎，需懷疑是否有ARNs的可能。④若早期眼底檢查無法明確診斷，需密切隨訪，關注視力、眼底的變化，需進一步行FFA檢查，同時行病毒全套檢查，并排除梅毒、艾滋病、結核等可能。⑤治療以全身抗病毒及激素相結合，先阿昔洛韋15mg/Kg q8h，一般5d后加用激素，10d后改口服激素及抗病毒藥物維持。藥物治療2w玻璃體混濁無明顯改善，應放寬玻璃體手術治療ARNs的適應證，盡早介入玻璃體切割手術，爭取在發生視網膜脫離之前控制病情發展，這樣可以挽救大多數ARN患者殘存視力[1]。

參考文獻：

[1]張悅，黃婉榮，蔡錦紅，等. 玻璃體切除治療急性視網膜壞死綜合征臨床觀察[J].國際眼科雜志 2010；20（2）：339-341.編輯/許言