斷肢再植手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理實(shí)踐

摘要：斷肢再植是一項(xiàng)非常精細(xì)的手術(shù)，術(shù)后細(xì)心觀察和護(hù)理是再植成功與否的重要環(huán)節(jié)之一。作者結(jié)合日常工作心得總結(jié)斷肢再植護(hù)理要點(diǎn)，患肢再植術(shù)前護(hù)理做好現(xiàn)場急救、術(shù)前準(zhǔn)備和心理安撫。術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測和血循環(huán)觀察，做好疼痛護(hù)理、心理護(hù)理和健康宣教，指導(dǎo)患者功能鍛煉。全面細(xì)致的觀察和護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對該病的術(shù)后成活率具有重要意義。

關(guān)鍵詞：斷肢再植；術(shù)前術(shù)后；護(hù)理

斷肢（指）再植是將完全或不完全離斷的肢體血管重新吻合，恢復(fù)其血循環(huán)，徹底清創(chuàng)和作骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的修復(fù)手術(shù)[1]。斷肢再植是一項(xiàng)精細(xì)的手術(shù)，術(shù)后細(xì)心觀察和護(hù)理是再植成功與否的重要環(huán)節(jié)之一[2]。自2009年6月～2013年6月我科共收治斷肢再植患者26例，成活25例，失活1例，治療效果得到了患者及其家屬的高度認(rèn)可，現(xiàn)結(jié)合這26例案例談一談我對斷肢再植手術(shù)患者的護(hù)理體會。

1 臨床資料

26例患者中男18例，女8例，年齡14～52歲，住院天數(shù)12～46d，拇指離斷6例，食指離斷7例，中指離斷7例，環(huán)指離斷4例，小指離斷2例；損傷原因：切割傷21例，碾壓傷5例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1現(xiàn)場急救 全面了解病情，注意有無休克及合并傷。肢體完全斷離者先控制近端出血，斷離肢體用無菌敷料或清潔布類包裹，最好不用止血帶止血。如距醫(yī)院較遠(yuǎn)或天氣炎熱，則應(yīng)將包裹之肢體再用塑料袋包嚴(yán)，置于碎冰中保存，切勿將離體指浸泡在新潔爾滅、酒精等滲鹽水、葡萄糖液或已融化的冰水中，否則時間過久，組織水腫或脫水，斷指就失去再植存活的可能。對不完全離斷的肢體，妥善包扎后用夾板固定，避免轉(zhuǎn)運(yùn)時加重組織的損傷。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備 了解有無斷肢再植適應(yīng)證，并注意其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷，糾正休克。如患者因某些原因暫不能再植，應(yīng)將斷離的肢體消毒后在2℃～4℃的冰箱里保存[3]。陪同患者將傷肢和離斷的肢體一起照X光片，留置導(dǎo)尿，觀察尿液情況。抽血做交叉試驗(yàn)、備血、給予破抗治療，常規(guī)進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備。試驗(yàn)、備血、給予破抗治療，常規(guī)進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備。盡量縮短斷離到再植時間，做好術(shù)前準(zhǔn)備，迅速將患者送往手術(shù)室，爭取使斷肢在8h內(nèi)恢復(fù)血運(yùn)。

2.3心理安撫 斷肢再植患者由意外傷害所致，受傷后精神緊張，多處于恐懼、焦慮狀態(tài)中，可影響術(shù)后血運(yùn)的重建，影響再植肢體的成活。針對患者的心理狀態(tài)，給予患者精神鼓勵，使其對治療產(chǎn)生信心。

3.術(shù)后護(hù)理

3.1生命體征監(jiān)測 術(shù)后安置于重癥監(jiān)護(hù)病房，密切監(jiān)測患者神志、T、P、R、BP、SpO2、尿量，密切關(guān)注切口滲血量；兩條靜脈通路輸血、輸液，每30 min巡視1次，持續(xù)低流量吸氧，保持傷口外敷料干燥，及時記錄滲血敷料數(shù)量、準(zhǔn)確評估患者全身情況。本組1例于術(shù)后2 h內(nèi)傷口滲血量大，血壓較低，立即通知醫(yī)生，經(jīng)傷口探查為活動性小血管出血，及時結(jié)扎止血，滲血量明顯減少、血壓平穩(wěn)。本組其他患者的低血容量癥狀，經(jīng)輸血輸液后及時得到糾正，全身情況穩(wěn)定。

3.2 血循環(huán)觀察 術(shù)后正常情況下再植肢體較健側(cè)紅潤、溫度比健側(cè)略高1℃～2℃，輕度腫脹，毛細(xì)血管返流反應(yīng)1～2 s。本組3例患者術(shù)后患肢腫脹明顯，皮紋消失；1例患肢腫脹出現(xiàn)數(shù)個直徑8 mm左右的水皰，但皮溫、毛細(xì)血管返流反應(yīng)均正常，提示有潛在血循環(huán)危象可能。及時消除水皰，使用1 ml滅菌注射器抽吸水皰內(nèi)液體以降低患肢張力，并以無菌生理鹽水紗布覆蓋防止干燥。及時將患肢進(jìn)一步抬高至床面50 cm處[4]，每30 min巡回1次，適時間斷調(diào)整患肢抬高高度，1例患者術(shù)后第7d患肢腫脹減退。其余按醫(yī)囑使用地塞米松10 mg加入補(bǔ)液緩慢點(diǎn)滴，減輕患肢充血腫脹；輸入白蛋白提高血漿膠體滲透壓。分別于術(shù)后第10～14d腫脹減退明顯，出現(xiàn)皮紋。長時間和重度水腫，使發(fā)生水腫部位的組織抵抗力降低，易發(fā)生感染和傷口難愈合。有1例患者于術(shù)后第12d夜間突然出現(xiàn)足背敷料著色鮮紅，即刻通知醫(yī)生，經(jīng)加壓包扎2 min后仍滲血明顯，即行探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)足背動脈吻合處斷裂，重新吻合血管，并以石膏托外固定。術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)，20d后傷口愈合，患肢成活。

3.3 疼痛護(hù)理 疼痛是術(shù)后常見的不適反應(yīng)，可誘發(fā)血管痙攣、影響血供。術(shù)后疼痛應(yīng)給予預(yù)防性用藥，而不是待疼痛難以忍受時再給藥[5]。本組9例預(yù)防疼痛采用術(shù)后48 h內(nèi)以鎮(zhèn)痛泵維持鎮(zhèn)痛，48 h后以奇曼丁緩釋片0.5粒q6h口服，換藥前30 min加服半粒，止痛效果明顯，表情自然。1例小兒給予安定6 mg q8h肌注，以穩(wěn)定情緒、提高痛閾，尊重患兒不強(qiáng)行注射，允許選擇合適的注射部位。患兒由一開始的哭鬧、踢打轉(zhuǎn)為安靜，逐漸配合治療。1例因經(jīng)濟(jì)原因只在疼痛時口服散粒痛1～2粒，需要時強(qiáng)痛定100 mg肌注，患者表示疼痛可以忍受。靜脈輸液采用套管針，避免頻繁穿刺以減少患者的痛苦。實(shí)踐表明疼痛亦與心理活動有關(guān)，所以指導(dǎo)患者應(yīng)用分心法、放松訓(xùn)練法、呼吸訓(xùn)練法以緩解疼痛帶來的不適、恐懼等負(fù)面情緒得到緩解，痛閾得到進(jìn)一步提高。

3.4 心理護(hù)理 嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起機(jī)體生理、心理不同程度的變化，甚至出現(xiàn)情感障礙。護(hù)理人員應(yīng)熱情接待患者，耐心細(xì)致地做好各項(xiàng)護(hù)理工作，介紹科室特色。對于不同的患者應(yīng)以不同的方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)。本組除1例小兒患者外，均為自己的麻痹大意導(dǎo)致受傷而悔恨，程度不一。有1例整日愁眉苦臉、不思飲食；1例嚴(yán)重抑制，經(jīng)心理干預(yù)無效，請精神衛(wèi)生中心會診。經(jīng)藥物治療、心理調(diào)適、社會支持等有效措施，患者的心理得到及時調(diào)整。患者創(chuàng)傷早期，就醫(yī)心理急切，對醫(yī)療護(hù)理期望過高，易與現(xiàn)實(shí)產(chǎn)生落差，存在糾紛隱患。故如實(shí)告知傷情，用相應(yīng)病例的康復(fù)狀況宣教，使患者能勇敢面對現(xiàn)實(shí)，樹立信心、配合治療。手術(shù)時間長、術(shù)后患肢腫脹、留置導(dǎo)尿等帶來的不適，患者易出現(xiàn)焦慮情緒。通過對患者的認(rèn)知干預(yù)、情緒干預(yù)和行為干預(yù)，使患者消除焦慮，取得了良好的效果。

3.5 健康宣教 向患者講述本病與吸煙的利害關(guān)系，說明吸煙的危害性，要求其戒煙，因煙草中尼古丁可使小動脈痙攣，增加患肢血管阻力；還可使血小板聚集，粘稠度增加，血流變慢及血栓形成，導(dǎo)致血管危象的發(fā)生。而且，被動吸煙同樣有害，即使切口已經(jīng)愈合，動脈痙攣仍可導(dǎo)致動脈危象而引起再植肢壞死。患肢宜保暖的注意點(diǎn)，傷口的護(hù)理。飲食：宜高蛋白、高熱量、高維生素類食物，限制食刺激性食物，減少引起血管痙攣的因素。告之患者調(diào)節(jié)好情緒，盡量保持安靜，向患者家屬了解患者住院前的喜好、生活習(xí)慣，重視患者的切身感受，體現(xiàn)人文關(guān)懷。

3.6康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后患肢功能的恢復(fù)程度與有效鍛煉密切相關(guān)且過程漫長，應(yīng)針對不同時制定不同的康復(fù)方案。初期以再植肢體理療和被動鍛煉為主；中期以主動鍛煉為主，適當(dāng)給予被動鍛煉及理療；后期堅持主動鍛煉，逐漸加強(qiáng)力量訓(xùn)練。具體方法術(shù)后2w拆線開始被動活動各指關(guān)節(jié)；術(shù)后第3w肌腱愈合但不牢固，神經(jīng)修復(fù)后暫無感覺可行腕關(guān)節(jié)保護(hù)性的被動鍛煉，2次/min，持續(xù)10 min，術(shù)后第4w行被動屈曲活動，3次/d，3次/min，持續(xù)20 min，再行主動屈曲活動，方法同前、輕度用力。滿4w后除去外固定做被動屈伸活動，每次30 min，4次/min；再做主動屈伸活動，方法同上，中等用力，3次/d。術(shù)后第6w開始指導(dǎo)患者行主動鍛煉，不少于3次/d，30 min/次。上肢可采用抓握橡皮圈、拉橡皮筋、夾彈珠等方法鍛煉患肢肌力，以扣紐扣、撿豆子、寫字等方法鍛煉手指靈敏度；此后逐漸增加活動次數(shù)和活動時間并加大用力[6]。整個過程應(yīng)循序漸進(jìn)，活動后加強(qiáng)患肢向心性按摩和抬高，以減輕腫脹，嚴(yán)格掌握力度，保證進(jìn)度。

4護(hù)理體會

全面細(xì)致的觀察和護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對該病的術(shù)后成活率具有重要意義。有計劃的康復(fù)訓(xùn)練，有利于肢體功能的恢復(fù)，使患者早日回歸家庭，早日回歸社會。

參考文獻(xiàn)：

[1] 杜克，王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：627-676.

[2] 朱家愷.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1998：（827）.

[3] 孫旭晴.6例斷肢再植患者的護(hù)理[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，11（774）：75.

[4]劉芬，趙云霞.斷肢再植術(shù)后護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2003，2（152）：30.

[5] 李小娥，覃麗玲.13例斷肢再植手術(shù)的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.

[6] 張俊平，徐慧.斷肢再植患者的術(shù)后護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.

編輯/許言