118例腹腔鏡下子宮全切術的圍手術期護理

摘要：目的 探討婦科腹腔鏡輔助下子宮全切術的圍手術期護理措施。方法 回顧性分析118例腹腔鏡輔助下子宮全切術圍手術期患者的護理經驗。結果 經過加強術前的心理護理及充分的術前準備，以及術后積極預防并發癥并加強出院指導，118例患者全部治愈出院，未發生嚴重并發癥。結論 針對腹腔鏡輔助下子宮全切術的特點，加強圍手術期的護理工作是手術成功及術后早日康復的重要保證。

關鍵詞：腹腔鏡；子宮全切除術；圍手術期；護理

子宮全切術是臨床治療子宮肌瘤、子宮腺肌癥、功能性子宮出血等婦科疾病最常用的手術方式[1]。隨著微創外科的發展，腹腔鏡技術日趨成熟，為婦科手術開創了新紀元。微創手術相較于開放手術具有明顯優勢：減輕了患者的痛苦，減少了臨床并發癥，腹壁美容效果好，盆腔粘連少，縮短了平均住院日，減少了患者的治療費用。因此腹腔鏡在婦科的使用范圍不斷擴大，但同時也對臨床護理有了新的要求。我院2008年6 月～2012年12月在腹腔鏡輔助下行子宮全切術118例，經過精心治療和護理，取得了滿意的效果，現將相關的圍手術期護理經驗報道如下。

1臨床資料

2008年6 月～2012年12月在我科行腹腔鏡輔助下子宮全切術118例，其中子宮肌瘤87例、子宮腺肌癥21例、功能性子宮出血10例，年齡28～69歲。手術器械：腹腔鏡為日本Olympus電視腹腔鏡OTV-56C。麻醉均采用全身麻醉。采用二氧化碳氣體建立人工氣腹，一般采用3孔法。術中體位采用頭低腳高位，術中氣管插管，機控呼吸循環監測。手術時間分別為（45±100）min，平均60 min。無術中中轉開腹。2例患者因術后再出血急診行剖腹探查止血，其余患者無近期嚴重并發癥發生，順利出院，住院天數（5±4）d，平均4.6 d。

2病房圍手術期護理特點

2.1術前護理

2.1.1心理護理 有研究表明，護理干預有助于降低手術前患者的焦慮[2]。由于大多數患者及家屬對腹腔鏡手術缺乏認識，心存顧慮，認為腹腔鏡手術不如開腹手術直觀、可靠，易出現焦慮、恐懼等心理狀態。針對患者及家屬的此種心理狀態，責任護士通過對患者針對性問題進行心理干預，主動熱情地與患者交談，向患者講述此項手術的優點及醫生用此手術的可靠性。良好的心理護理不僅可緩解患者術前的緊張、焦慮情緒， 從而積極主動配合手術治療，而且可以增加患者術后對疼痛的耐受性，促進患者的恢復，減少并發癥發生。

2.1.2術前準備 ①皮膚準備：由于腹腔鏡手術第一穿刺孔多為臍孔，重點是對臍孔皮膚的清潔處理。，用松節油棉簽輕柔清除污物，再以75%酒精棉簽擦洗干凈，動作輕柔以盡量減輕對臍孔皮膚的摩擦刺激，可保證臍孔手術野皮膚無損傷及無菌性。下腹部常規備皮，術前1 d囑患者洗澡洗頭，更換衣褲，修剪指甲。②胃腸道準備：術前禁食用易產氣的食物，以防脹氣的腸管妨礙視野影響鏡下操作及術后胃腸功能恢復。術前1 d進易消化、清淡飲食，術前日14∶00用和爽或20%甘露醇+5%葡萄糖氯化鈉1000 mL導瀉，必要時20∶00用0.1%肥皂水灌腸，術前12 h禁食，4 h禁水。③陰道準備：提高陰道潔凈度，預防術后陰道殘段感染，術前3 d及術晨用安爾碘消毒液進行常規陰道消毒，1次/d，囑患者禁止性生活。④其他常規準備：協助患者做好術前常規檢查，詢問病史，全面查體，做好抗生素試敏，常規心、肺、肝、血、尿、凝血功能檢查。術晨囑患者排空膀胱，在手術室麻醉生效之后留置導尿管，最大限度的減少對患者精神及身體的刺激。術前指導患者深呼吸，教會患者正確的咯痰方法及咳嗽時如何保護傷口。向患者講解術后早活動的好處及床上翻身和下床活動的技巧。

2.2術后護理

2.2.1意識狀態觀察與生命體征監測 麻醉復蘇期護理接受麻醉醫師的交班，了解術中情況及術后注意點。立即測量血壓、脈搏、呼吸。常規心電監測6 h，給予低流量持續吸氧6 h。椎管內麻醉患者給予去枕平臥位，術后第1 d改半臥位。要注意保持呼吸道通暢，頭偏向一側，防止舌后墜和痰液堵塞氣道引起缺氧、窒息。并嚴密觀察患者生命體征變化，做好呼吸、循環功能監測。因麻醉及氣腹過久會使體溫下降，因此還要特別注意保暖。觀察穿刺孔有無滲液、滲血，因穿刺滲血、血壓下降常是術后內出血的表現。若發現異常，及時報告醫生。如有大出血需積極地配合搶救治療。本組118例中有1例因手術時間過長，發生皮下氣腫后CO2繼續吸收排出較慢導致血壓下降，給予心電監測，遵醫囑嚴密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、及有無腹痛、穿刺點出血等癥狀，1 h后血壓逐漸恢復正常，安全度過術后危險期。

2.2.2管道的護理 ①保持引流管通暢：術后置腹腔引流管可將盆腔內殘留的沖洗液、血液及滲出液引流出體外，并能及時發現術后腹腔是否有出血。引流管要固定好，防止脫落，并保持通暢。準確記錄引流液的量、性質及顏色。正常情況下引流液淡紅色并逐漸減少，一般24～48 h拔出，如有特殊情況可延長拔管時間。本組118例中有2例患者術后引流管短時間內引出較大量的鮮紅色引流液，同時伴有心率加快、血壓下降，考慮術后急性腹腔內出血可能，快速向醫生匯報，及時再次手術止血，術后患者均恢復良好出院。②保持尿管通暢：術后注意留置尿管觀察，并記錄尿量及尿液的性質，尿量過少應檢查尿管，有無打折或堵塞。出現問題而原因不明時，應及時通知醫生。由于輸尿管、膀胱與子宮、附件的解剖關系密切，術中有誤傷膀胱和輸尿管的可能，故術后應注意尿量和尿色。如出現淡紅色或血尿應考慮泌尿系統是否有損傷。一般術后24 h拔除尿管，如果有特殊情況可延長拔尿管時間。給予會陰擦洗1次/d，保持會陰清潔，同時注意觀察陰道有無流血。③靜脈輸液通路護理：由于腹腔鏡手術創傷小，恢復快，通常術后靜脈輸液只需2～3 d，一般留置外周靜脈輸液通路，如有中心靜脈置管的患者，術后亦要每3 d予以消毒及更換敷貼的護理，保持穿刺口的清潔及干燥，防止繼發的導管性感染發生。本組有1例患者術后雖然給予了常規導管的護理，仍然出現不明原因發熱，考慮為導管相關性感染，予以拔管及相應治療后發熱癥狀得以緩解。

2.2.3腹部體征觀察 腹腔鏡手術創傷小，疼痛較輕，大多數患者能耐受，通過心理安慰或取舒適體位可緩解疼痛。但手術時抓鉗等直接鉗夾或牽拉可引起的腸道損傷，可以有穿孔、出血等，或因電凝手術燙傷引起腸道壞死、穿孔，導致嚴重后果。故如果出現腹痛時應注意疼痛的性質，有無合并腹脹、腹膜炎體征及生命體征變化，警惕腹腔內再出血或臟器損傷致腹腔內瘺的可能。在排除并發癥后遵醫囑給予藥物止痛，同時保持腹部切口干燥，觀察敷料有無滲血，如敷料有滲血有及時更換敷料，并查明原因。本組有1例患者，術后傷口敷料滲血明顯，考慮為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失而創口貼牽拉不牢所致，經及時更換敷料，并用沙袋壓迫止血，效果不甚顯著，與醫生配合后再次嚴密縫合后癥狀緩解。因此，護士不能因穿刺切口小而忽略對創口的觀察。

2.2.4患者術后不適的護理 ①疼痛：在麻醉清醒后即有輕微的傷口疼痛，本組患者術后多有鎮痛泵的輔助，故多數不需另用藥，僅少數需要鎮痛藥，且一般在術后1 d以內。另外，本組患者有部分出現了術后肩部酸痛，應該是與二氧化碳氣體刺激膈肌有關[3]。一般在術后1～2 d出現，數日可自行緩解，需做好患者解釋工作。對于嚴重的肩部酸痛時指導患者采用頭低腳高位，使下腹部和下肢抬高15°～30°，鼓勵患者術后在床上進行活動四肢、翻身等輕微活動并盡可能早期下床活動，讓CO2氣體向盆腔聚集，以減少CO2氣體對肋間神經及膈神經的刺激，以有效緩解患者腹脹及肩背酸脹減輕癥狀。如出現腹部疼痛應全面檢查，警惕腹壁傷口感染、腹腔感染。②發熱：腹腔鏡手術創傷小，發熱一般不超過38℃，且迅速下降，術后3 d內多能恢復正常水平。否則應注意有無肺部、泌尿道及腹腔內感染等。③嘔吐：手術后，由于胃管的刺激、麻醉反應、術后鎮痛泵的應用及少數患者因胃內容物殘留可發生嘔吐。反復嘔吐或嘔吐嚴重者可暫時關閉鎮痛泵并給予胃復安10 mg肌注，同時需注意防止誤吸。④其他： 本組1例患者術后發生嚴重的輸液反應，出現嘴唇紫紺、血氧飽和度降低等臨床表現，及時通知醫生，遵醫囑予以更換輸液、靜脈推注地塞米松等對癥處理后患者情況好轉，恢復良好。另有2例患者術后出現腹部皮下氣腫，此為腹腔鏡手術的特有并發癥，由于腹內壓力增高，氣從氣孔處分散于皮下或致氣腹時直接灌入皮下所致，壓之有捻發音，可給予被動運動，增加血液循環。一般CO2氣體能自行吸收，此2例患者均未經特殊處理，皮下氣腫即自行消失。

2.2.5飲食與活動 腹腔鏡手術對胃腸道功能干擾較小，術后1 d即可先進全流飲食，有肛門排氣后可進半流飲食，無須補液。避免一切脹氣食物如：牛奶、豆漿、雞蛋及含糖食物；腹腔鏡手術創傷小，術后恢復快，進食早，對術后體力影響較小，一般術后6 h后即可床上活動取半坐臥位，術后第1d協助患者下床活動，以利于腸道恢復及預防腸粘連，有利身體的康復。

2.2.6出院健康指導 保持心情舒暢，合理調節飲食，增強營養，避免暴飲暴食，適量活動，睡眠充足，避免勞累和受涼。術后1個月禁止性生活及盆浴，預防逆行感染。術后1個月門診復查。術后3個月內不參加重體力勞動，并囑患者注意勞逸結合。

3結論

腹腔鏡手術是婦科手術領域的一個飛躍，隨著腹腔鏡下手術儀器的改善和手術技巧的提高，腹腔鏡技術在臨床上將有更廣闊的應用前景。通過總結我科118例患者的腹腔鏡下全宮切除術的護理經驗及復習相關文獻[3]，筆者體會到：護理人員必須努力學習新業務、新技術、嚴格執行手術前護理、尤其是患者的心理護理，了解手術過程、熟悉各種術后并發癥及相應的處理，積極落實圍手術期護理，這樣才能有效地減少因手術并發癥給患者帶來的痛苦，促進患者早日康復，為腹腔鏡手術的成功實施保駕護航。

參考文獻：

[1]劉彥.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京：北京科技出版社，1999：19.

[2]顧沛.外科護理學（二）[M].上海：上海科學出版社，2001：54.

[3]龍玲，劉小艷，王卉，等.婦科腹腔鏡手術3568例的護理體會[J].重慶醫學，2006，33（10）：1567. 編輯/肖慧