椎體后突成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床護理

近年來，經皮椎體后凸成形術（percutanous kyphoplasty，PKP）治療骨質疏松性椎體壓縮骨折已在國內外學者中達成共識，其療效明確可靠[1-2]。椎體成形具有良好療效。但是這項手術也存在一定的風險，在導針經皮穿刺到傷椎及骨水泥灌注過程中有脊髓損傷、骨水泥滲漏及肺栓塞等潛在的危險。患者多為老年病例，潛在較多并發癥的風險，如果護理不當，后果嚴重。我科自2009年1月～2012年1月采用經皮PKP治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折，獲得完整隨訪的患者共為24例，現將一些如何重點防治手術并發癥的護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者共24例，男9例，女15例，年齡67～81歲，平均74.3歲。其中胸椎壓縮性骨折11例，腰椎壓縮性骨折13例，累及單椎體27例，兩椎體3例。22例有明確的外傷史，2例沒有明顯的誘因。臨床表現主要是病變椎體棘突部壓痛、叩擊痛，活動或站立困難。X線平片和CT顯示為胸腰椎壓縮性骨折，MRI提示均為新鮮骨折。

1.2方法 本組病例患者全部采用全身麻醉或局部麻醉，后采取俯臥位，在C臂機透視下準確定位椎體，以患者疼痛嚴重側或壓縮嚴重側椎弓根為穿刺進針點。關于椎弓根穿刺，在X透視下，于椎弓根外上方進針，進針過程中分別透視正位和側位，判斷穿刺針的外展角度和頭傾角度是否合適。進針過程中透視正側位，直至穿刺針到達合適深度。經穿刺針置入保護套管，X線透視確保位置及深度正確。將球囊經工作通道導入椎體內，在透視下將球囊擴張，調制骨水泥，經工作套管緩慢推入椎體，透視見充填滿意即停止注射。骨水泥推注管夯壓骨水泥，直至其完全固化后拔出，縫合、包扎傷口。

1.3疼痛觀察及療效判定 疼痛觀察是通過術前、術后2 d進行視覺模擬疼痛程度評分（ vasual analogue scale，VAS）獲得。療效判定主要是通過是否有VAS評分有明顯改善及術后并發癥發生情況等獲得。

2護理

2.1術前護理

2.1.1術前準備 入院后進一步完善相關檢查，除常規行血常規、血生化、胸片、心電圖等檢查外，還需行超聲心動圖及肺功能檢查等檢查，全面評估患者是否能耐受手術。若患者有影響手術的基礎疾病，需相應科室會診，積極控制基礎疾病。專科相關輔助檢查包括：損傷節段脊柱正側位片、CT平掃及二維重建、MRI等。其中CT平掃及二維重建可確定病變椎體后壁是否完整，若后壁不完整，易致骨水泥滲漏壓迫脊髓，行PKP手術風險大；MRI有利于確定引起疼痛的責任椎體。

2.1.2心理護理 經皮椎體后凸成形術（PKP）作為一種治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的微創手術方法。患者缺乏相關知識的認識，對手術方式不了解，對手術的成功與否存在疑慮，易產生焦慮、緊張情緒。針對上述情況，巡回護士應在術前通過圖片向患者及家屬講解該手術的基本過程、技術優點，介紹手術室環境、設備、麻醉方式、以及此類手術的先進性、安全性，強調術程短、創傷小、效果好等特點，條件允許的情況下讓預后良好的病友來現身說法，穩定患者情緒，消除各種心理障礙，以良好的精神狀態積極主動配合護理工作[3]。

2.2術中護理

2.2.1術中體位擺放 患者俯臥于可透視的脊柱專用床上，兩上肢伸向頭側，雙手安放于額下，肘部需墊軟枕，避免尺神經的損傷。腹部要懸空，維持呼吸和循環功能，膝關節屈曲15°～30°，下方墊軟枕，踝關節保持自然放松。對于全麻的患者，頭部需墊頭圈，雙眼需專用眼部貼膜保護角膜，防止眼球受壓，角膜受損。

2.2.2嚴密監測生命體征變化，尤其是在骨水泥注射時，應注意有無低血壓、肺栓塞等發生的臨床表現，對于局麻的患者常表現為：突發胸痛、胸悶、呼吸困難、發紺、心前區不適、心動過速及喘憋等，心電監護提示：血壓降低、氧飽和度降低等。一旦出現上述癥狀，應及時提醒手術醫師，停止操作，行必要的搶救。對脊髓、神經根損傷癥狀：術中穿刺不正確，易損傷神經或脊髓；骨水泥注入椎體時如外滲可引起脊髓、神經根損傷[4]。術中對于局麻的患者可嚴密觀察患者雙下肢肌力、感覺、活動等情況。如出現雙下肢感覺麻木、肢體活動障礙，應立即報告醫生處理。對于全麻的患者可考慮采用體感誘發電位來監測。術中一旦出現上述情況，應做相應處理。本組未出現神經系統壓迫癥狀。注射完畢后確認患者生命體征平穩，解除監護儀，用平車送患者回病房。

2.2.3手術人員及患者的射線防護 參加手術的人員均需穿戴必要的防射線裝置，患者的非手術區域盡可能做必要防護，盡量減少射線對手術人員及患者的傷害。

2.3術后護理

2.3.1監測生命體征 全麻患者術后1 d行心電監護，注意觀測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等變化。如患者突發胸痛、胸悶、口唇青紫、呼吸困難，應立即匯報醫生，排除肺栓塞可能；

2.3.2疼痛及發熱護理 經過PKP治療的患者絕大部分腰背疼痛都能得到明顯改善。本組3例出現疼痛一過性加重伴低熱，PKP手術后，患者感局部劇烈疼痛，或術后短期內疼痛癥狀無明顯改善。這可能與聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）在聚合時的產熱效應對周圍組織及局部神經末梢的熱損傷有關；術后出現低熱，必要時可給予對癥處理。

2.3.3康復訓練 術后6 h后大部分患者的疼痛基本緩解，可先指導患者進行直腿抬高及抗阻力伸膝等功能鍛煉，并在護士指導下身體的軸位翻身。術后1 d可逐步下床活動，活動量根據耐受情況而定，循序漸進，防止發生摔倒。

2.3.4出院指導 講解有關椎體壓縮性骨折和骨質疏松的知識，因老年椎體壓縮性骨折常合并骨質疏松癥，建議患者可在醫生的指導給予適當的藥物干預。指導患者加強營養，多食高鈣食品，如鮮牛奶、雞蛋、豆制品、魚蝦等，忌煙酒。多曬太陽，適當增加戶外活動，病情允許的情況下做散步、練習太極拳、慢跑等運動。定期復診，如出現腰背部疼痛、肢體麻木、感覺異常等，應及時就診。

3結果

術前VAS評分（8.83±0.6）分，術后VAS評分（2.31±1.08）分，術后與術前比較差異均具有顯著性（P<0.01），術后患者疼痛明顯改善。本組織病例中2例發生椎旁軟組織滲漏，無椎管內滲漏， 2例患者術中血壓一過性降低，均無明顯臨床癥狀，無脊髓及神經根損傷，無傷口感染病例。患者均于3～5 d出院。

4討論

隨著人口老齡化，我國骨質疏松癥發生率逐年增多。骨質疏松癥導致椎體強度降低，在輕微外傷或無明顯外傷的情況下可造成椎體壓縮骨折，主要表現為病變椎體部疼痛、脊椎塌陷、畸形，嚴重影響患者生活質量、身心健康和壽命。傳統治療方法是通過臥床等行保守治療，將進一步加重患者骨質疏松，嚴重影響患者生活質量。椎體后凸成形術（PKP）憑借其創傷小、操作簡單、療效顯著已成為治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的重要治療方法[5]。行PKP術后患者疼痛等明顯緩解，配合圍手術期良好的護理及宣教，可促使患者早日康復，提高生活質量。

參考文獻：

[1]鄒德威，馬華松，邵水霖，等.球囊擴張椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折[J].中華骨科雜志，2003，23（5）：257-261

[2]楊惠林，HansenAYuan，陳亮，等.椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折[J].中華骨科雜志，2003，23（5）：262-265.

[3]周靜芬，呈秀紅.經皮椎體成形術治療19例椎體病變患者的圍手術期護理[J].實用臨床醫藥雜志，2005，9（10）：44-46.

[4]陳寶.CT引導在胸椎骨質疏松性骨折椎體成形術、椎體后凸成形術中的應用[J].中國骨傷，2008，21（10）：797-798.

[5]賈小林，楊阜濱，譚祖鍵，等.PVP與PKP治療骨質疏松性骨折止痛效果分析[J].中國骨質疏松雜志，2009，1（15）：53-55.

編輯/肖慧