依據頭顱CT行顱內病變徒手體表定位體會

在神經外科手術中，術前的顱內病變定位非常重要，他關系的到術前手術切口的設計，術中病變的定位，確定病變范圍等。由于很多基層醫院缺少專門的顱腦定位工具，或手術醫師經驗不足，確實在顱腦手術中出現過體表手術切口與顱內病變位置偏差的情況，這勢必影響手術的效果，甚至關系到手術的成敗。由此看出手術前顱腦病變的體表定位非常重要，他是決定手術成敗的前提與保證。

隨著計算機X線斷層掃描（CT）檢查的普及，顱內病變的診斷得到質的提升，同時也為顱內病變的體表定位有了較準確的依據。依據CT檢查行顱內病變體表定位成為外科醫師的基本技能。這種顱內病變體表定位方法較多，可操作性不一，我院神經外科結合自身條件自2008年至今開顱手術術前依據頭顱CT行徒手體表定位，以此指導手術，術中證實精確度達到1 cm以內，完全可以保證手術的安全，且簡單、方便，可操作性強，容易掌握，適合基層醫院醫師掌握，現將體會匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料 統計我院自2010年至今332例術中行顱內病變徒手定位指導的手術，其中腦出血148例，腦挫裂傷并血腫134例，慢性硬膜下血腫32例，腦膜瘤16例，腦膠質瘤2例。

1.2方法

1.2.1確定基線 在頭顱CT掃描中有一條重要的定位線，即掃描基線。掃描基線常見有3種：①聽眉線（Superior Orbitomeatae Line SML），即外耳空與眉間的連線；②聽眥線（Orbitomeatal Line OML），即外耳孔與同側外眥的連線；③聽眶線（Reid's line RBL），即外耳孔與同側眶下緣的連。最常用的頭顱CT掃描基線為聽眥線（OML），在一般情況患者能夠配合的情況下，確定基線較準確，依據這種標準的頭顱CT掃描結果，在體表直接標示患側外耳孔至外眥連線，標示基線即可。但在臨床中，我們見到經常很多患者的CT圖像中基線不準確，有的甚至偏差很多，多見于顱腦損傷患者的CT檢查中。這與顱腦損傷患者行CT檢查時意識不清，無法配合有關，有部分與技師操作水平有關。在這種情況下，沒有標準的基準線，這需要需重新確定校正的基線。此步很重要，是后面定位的基礎。

在標準基線附近能明確骨性標志的體表定位的有外耳孔、眶下緣及眶上緣，在CT上亦能明確顯示。我們通常先確定通過患側外耳孔的層面為校正基線層面，設定外耳孔為A點，見圖1，在患側眶下緣正中畫標記點為B點，在CT上尋找患側外耳孔層面及眶下緣層面，計算兩層面之間的距離，依據兩層面交錯關系，在眶下緣標記點B點上方或下方標記C點，即通過眶下緣層面在通過外耳孔層面之后，說明掃描外耳孔層面在眶下緣下方，C點應在B點下方，反之C點在其上方；連接AC兩點即為校正后大致基線。

此處需要說明的是，AC為大致校正后基線，因為理論上精確的校正基線應該是通過A、B通過兩點做平行線，使兩線距離為兩層面間的距離，即AC'。實際中如果這樣不便于操作。而經過計算AC與AC'兩線的角度誤差最多1°左右，在徒手定位中是可以接受的。驗證過程如下：一般從外耳孔到眶下緣的距離，即AB為6～7 cm，而CT檢查中基線層面的誤差距離，即AC'和AC一般在1cm左右。根據函數關系得出：sin∠BAC'=1/6，tan∠BAC=1/6，進而得出∠BAC'=9.59°， ∠BAC=9.46°。由此看出兩連線的角度誤差很小，僅0.15°，實際工作中，不會對后續的定位產生大的影響，可以忽略不計。

1.2.2確定病變的體表范圍 在確定基線后我們還要標畫出矢狀線及患側顴弓，標記出頂結節、額顴突、枕骨結節等骨性標志。在患側耳前（或耳后）做一垂直于基線的直線，在CT片中找出病變第一層面、范圍最大層面及最后一層面，計算出與基礎層面的距離，在直線上分別標記為D點、E點及F點，經E點畫出與基線平行的直線。在CT中計算病變范圍最大層面病變前后緣與中線的在頭顱曲面距離，此處我們應用細鉛條在CT片上測量，效果理想，然后應用軟尺在頭皮的病變最大范圍直線上標記病變前緣G點、后緣H點，此時連接DGFH四點類圓形區域即為顱內病變的大致體表投影。再回看CT片觀察病變范圍與頂結節、額顴突、枕骨結節等骨性標志的距離關系驗證是否準確，必要時重新測量校正。

2結果

通過以上方法，術中均依據頭顱CT結果行徒手體表定位，后依據定位結果設計手術切口，術中指導病變處理，術中未出現頭皮切口與顱內病變位置偏差的情況。在硬膜外血腫及腦膜瘤等病變有明確邊界的手術中，術中證實體表定位與術中可見病變誤差均在1 cm以內，完全可以保證手術的安全及質量。

3討論

在神經外科，隨著檢查手段的改進，尤其是計算機X線斷層掃描，即CT檢查的出現，使顱腦病變的診斷方面得到了質的飛躍，使顱內疾病的誤診率得到極大的降低；更重要的是，頭顱CT對于指導顱內病變的治療意義非凡，尤其在顱內病變精確定位方面非常重要，為此神經外科的同仁們設計制作了多種定位器材及方法，或簡單或復雜[2-3]，通過這些方法準確定位后可以為手術操作提供理論依據，保證手術的安全與成功。更產生了一門新的學科---立體定向神經外科學[4]，通過CT或MRI引導的立體定向技術可以將病變定位精確到毫米級，并使錐體系手術及顱內腫瘤等體積切除手術等成為可能。以上手段及學科發展都保證了顱內病變定位的精確，為手術的切口設計、準確尋找病灶及切除范圍、減少術中損傷提供了依據和保障。

但以上方法都有其無法回避的缺點：①需要專門的設備，基層常用的CT定位裝置一般都比較簡陋，很多都是自己動手制作的，這點相對容易解決，而CT或MRI引導的立體定向則需要一套完整的器械，而且價值不菲，一般基層醫院無法承受的。②需要二次定位：無論哪種定位方法，都需要在病變診斷清楚后再次性頭顱CT或MRI檢查來獲取定位的信息。顱腦損傷患者，搶救時間非常珍貴，進行二次定位可能延誤搶救時機。③增加了檢查的費用，無論是簡易的定位還是CT引導的立體定向都會增加患者檢查次數，增加了患者醫療中的檢查費用，在當前我國醫保費用不足的情況下這也是個不小的問題。

對于神經外科醫師來說，依據頭顱CT行顱內病變體表定位是一項基本技能，但這種技能需要有嚴密的理論依據，而不是根據個人經驗大致定位。我院根據自身條件所應用的徒手定位方法是在理論基礎上開展的，在實際工作中證實準確、可靠，值得基層神經外科同仁參考。在基層醫院，無相關定位設備的情況下，徒手定位方法簡單，定位較精確，熟練掌握后能簡單、快速、準確的定位顱內病變，尤其對于顱腦損傷、腦出血、病變較大的顱腦腫瘤手術，術前的體表定位手術成功的前提和保障。當然我們并不排斥有器械輔助的精確的顱內病變定位技術，隨著醫療技術進步和患者要求的提高，精確的定位技術將會進一步發展，就目前對于顱內病變較小且深在的顱內腫瘤仍建議采用立體定向技術。

參考文獻：

[1]吳恩惠.頭顱CT診斷學[M].北京：人民衛生出版，1988：14-16.

[2]陳世超，孫偉健，趙峰.簡易顱腦體表投射定位裝置的探索[J].臨床誤診誤治，2012，25（4）：49.

[3]陶志強，呂興盛.介紹一種方便實用的CT-頭顱體表定位法[J].浙江創傷外科，2006，11（1）：88.

[4]楊樹源，只達石.神經外科學[M].北京：人民衛生出版，2008：1513-1514.

編輯/肖慧