淺談新式剖宮產手術娩頭困難的處理

摘要：新式剖宮產術中、術前正確處理各步驟將娩頭困難的處理技巧全面掌握，順利將胎兒娩出是剖宮產手術的關鍵。

關鍵詞：剖宮產；娩頭

自從以色列Stark在1996年到中國進行新式剖宮產學術講座及手術示范，目前M.Stark剖宮產即是我國各級醫院產科處理難產最常用的一種剖宮產手術，也有人稱其為子宮下段剖宮產，多數人還是習慣將其稱為新式剖宮產。每位產科醫生基本上在自己的剖宮產手術工作生涯中都或多或少遇到過娩兒頭出現困難。如有發生若術者處理不當，可造成母兒多種損傷。所以快速、安全的取出胎兒是剖宮產手術的目地也是手術的關鍵。

1新式剖宮手術娩胎頭的基本手法

術中根據情況選用手法或器械娩出胎兒方式。一般先爭取手法娩出胎兒當手法失敗或估計手法娩出有困難則選用機械娩出胎兒。娩出胎兒注意手法力求操作恰當，輕巧穩妥：術者右手經切口一側在胎頭與宮壁之間入宮腔后，從胎頭側方繞過頭頂到胎頭后面，術者手掌需達到枕額或枕下前囟周徑平面，手掌、指協同托力，將胎頭向子宮切口外上方托出，屈肘不屈腕，靠腕肘肩合力娩出胎頭[1]。

2新式剖宮產術中娩頭困難的原因

2.1胎頭浮 新式剖宮產術中，腹壁切口一般選恥骨聯合上3cm，而子宮切口一般選在距子宮膀胱腹膜返折上1.5～2.0cm處較腹壁切口低，這就使子宮切口上緣對胎頭本身就有直接\"阻擋\"，當胎頭高浮，這種\"阻擋\"作用更加明顯，故易發生娩頭困難 [2，5] 。

尤其是根本沒有臨產征兆的擇期剖宮產者，因為無宮縮往往子宮下段很厚而非常說的由孕前1cm的峽部變為臨產時的10cm。子宮下段肌層厚，既占空間而且彈性變形能力又差，這很明顯直接加大胎頭娩出阻力。因為胎頭浮動時胎頭滑動不固定，術者手無支點更增加娩出困難；并且術中破膜后隨著羊水吸出子宮迅速縮小，胎頭更被縮至切口上方較遠處，所以如待羊水吸盡后再取胎頭，易娩頭困難。

2.2胎頭淺入與半固定 這種情況多是先兆臨產或臨產不久行剖宮產，術中胎耳或胎頭枕骨結節或胎顏面部恰位于子宮切口正下方。這當然是掌握了恰當剖宮產時機進行手術的為最利于娩胎頭的位置，此種位置若出現娩頭困難多為術者與助手配合不好，或手法不當造成人為的出頭困難。

2.3胎頭深嵌入骨盆 這種情況多是已經過充分試產根據產程異常改變分娩方式的情況這時多數胎頭已入骨盆深處。尤其是未及時發現的頭盆不稱，胎頭下降至坐骨棘水平下并深嵌于骨盆內，形成產瘤。這種不能下又難得上的情形，胎頭與骨盆間隙小，且子宮下段經長時間壓迫拉伸此時菲薄，娩頭時稍有不慎極易傷導致母兒損傷子宮切口撕裂及出血和新生兒顱內出血。

2.4切口過小或相對過小 為求手術后更加美觀而切口過小及巨大兒胎頭過大切口相對過小以及腹部手術瘢痕或肥胖產婦及麻醉效果不滿意，都可使切口相對過小限制子宮切口的暴露，因而發生娩頭困難。

2.5其他原因 胎頭位置特殊，如胎頭過度仰伸，增加娩出徑線尤其胎兒頸部失去屈曲條件；手術成員配合欠佳；術者經驗不足，子宮切口位置選擇不當，娩頭技巧不當，術前估計不足，以至術中臨時遇到娩頭困難措手不及，更增加娩頭難度和時間。

3新式剖宮產術中娩頭困難的處理

3.1預防式處理 ①術前充分準備：每臺剖宮產都做到認真謹慎對待，術前充分評估母兒情況，綜合考慮產婦情況及胎兒宮內狀況數，對術中可能遇到的不利情況及徒手娩頭是否困難做出估計，并制定手術麻醉，手術策略及緊急應對方案。手術器械中應常規準備，娩頭輔助器械如剖宮產產鉗，胎頭吸引器等[3-4]。② 麻醉正確選擇：目前多數醫院提倡腰硬聯合麻醉。切開皮膚前，必須認真判斷麻醉效果。如效果不佳，除應調整麻醉外，情況允許時可適當緩延手術，若腹直肌及前鞘未能有效松馳已做橫切口應果斷在腹直肌中部離斷適量肌束，解除梗阻并迅速用產鉗協助娩出胎頭。③腹壁及子宮切口的選擇：新式剖宮產的切口位置應根據實際情況，作最恰當切口，綜合麻醉效果，產婦腹壁厚度、胎兒大小、先露高低等因素選擇腹壁切口及子宮切口。若存在切口梗阻的需立即延長切口可呈\"U\"型加大橫切口的弧度，增加胎兒娩出空間。根據先露高低，選擇切口略高或略低，但子宮下段橫切口距上下段交界處及距膀胱均不能短于1.5～2.0cm為妥[2]。既往有剖宮產史應盡量將第二次的切口置于第一次切口的上方，以免彈性差的瘢痕影響胎頭娩出[2-3]。

3.2應對式處理 徒手娩頭失敗后的處理 術中徒手取胎頭二次未成功，視為娩頭困難[5]，需迅速判斷原因，作相應處理。娩頭時間不能超過90s，否則易致新生兒窒息[2]。

3.2.1胎頭高浮 總的策略是協助胎頭俯屈成接近正常分娩機轉的屈曲位后娩出胎頭。一定要避免過早將手入宮腔上推了本來高浮的胎頭。要由助手適當加壓固定宮底后破膜，宮腔縮小，術者一手推胎臀待胎頭枕骨達切口后固定，另一手入宮腔協助胎頭俯屈后，用手指鉤住胎兒下額角，利用屈肘上托的杠桿力量并與助手施加于宮底的推力及牽拉切口上緣減少橫切口阻力娩出胎頭[5]。

3.2.2胎頭深嵌 嚴密觀察產程發現異常及時處理，盡量避免宮口開全，甚至第二產程延長時手術。可預先減少因胎頭深嵌而致的娩頭困難。已出現胎頭深嵌：①將產婦取臀高頭低位，利用胎體重力作用。②先拉胎肩，協助胎頭從盆底松脫。尤其是切口下為胎頸的病例。③陰道推胎頭助手應盡量推胎頭近額骨端頂骨，使胎頭俯屈，以較小徑線退出骨盆腔。禁忌推壓囟門、面、眼以免胎兒損傷。④牽引胎足：以臀牽引式娩出因易致胎兒顱內損傷，現多采用縱切子宮牽引胎足娩出胎兒的方式。⑤產鉗出頭。⑥調整子宮切口，取子宮上下段縱切口。仍娩頭困難，適當向宮底方向延長切口，牽胎足以臀助娩方式娩胎兒，若術者經驗不足，對胎頭深定者誤施橫切口，雖經上述拉胎肩、手娩胎頭，陰道推頭，產鉗牽引等均無法娩出胎兒，可在原橫切口上行\"┻\"因交叉處不易愈合，故非萬不得己不應用此方式。

3.3器械助娩胎兒

3.3.1產鉗助娩 娩頭困難時，采用產鉗助娩，可有效縮短娩頭時間，減少子宮切口撕裂發生。若胎頭高浮，上產鉗方法與陰道產鉗同，若胎頭入盆深，則產鉗方向相反。使用單葉產鉗，枕后位直接上鉗，其他頭位且轉成枕后位，術者右手指引，將鉗沿右手掌伸入手與胎頭之間，滑向深部。以胎頭枕骨側下方為支點，因勢利導娩出胎頭。

3.3.2胎頭助娩器 整體模仿剖宮產術中者娩胎頭時手的自然形狀制的。術中吸出大部分羊水后，將滑板頂端達胎頭下方，娩出胎頭與單葉產鉗的杠桿作用類似[6]。

3.4.3胎頭吸引器 將其置于先露部（避開囟門）形成負壓后，向外適當旋轉并慢拉因可致顱內出血，故在處理娩頭困難時，不推薦使用，的確無其他輔助時嘗試使用。

綜上所述，新式剖宮產中的重點是掌握胎頭各種位置類型的特點，使胎頭與切口最佳契合，靈活運用最佳方法完成胎頭娩出。術中最大程度的減少母體損傷，又快又好的取出胎兒需術前充分評估準備，術中各步處理正確恰當，讓剖宮產對母嬰發揮最大的益處，是每位婦產科醫生的職責所在。

參考文獻：

[1]劉心民.婦產科手術學[M].北京：人民衛生出版，2003，872-919.

[2]李小毛，段濤，楊慧霞主編.2011最新剖宮產熱點問題解讀[M].人民軍醫出版社，106-108.

[3]馬玉燕，高凌雪，李樺. 新式剖宮產術中娩頭困難的處理技巧[J].中國實用婦科與產科雜志， 2008，10：02-3.

[4]程志厚，程衛紅.剖宮產手術學[M].北京：中國科技出版社，2004：217-218.

[5]盛梅.新式剖宮產術娩頭困難197例分析[J].實用婦產科雜志，2002 18（1）：54.

[6]姜樹玲，張啟林，徐永前.胎頭助娩器在剖宮產術中的應用體會[J].現代婦產科進展，2007，16（3）：234-235.

編輯/李樺