丘腦下部損傷的臨床診療分析

摘要：目的 探討外傷致丘腦下部損傷的致傷機(jī)制，病理，臨床表現(xiàn)，診斷及治療方法。方法 對(duì)我院神經(jīng)外科于2008年1月～2012年12月收住的顱腦損傷致下丘腦損傷的48例患者臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 用GOS評(píng)分統(tǒng)計(jì)：恢復(fù)良好24例，中殘10例，重殘8例，死亡6例。結(jié)論 了解和早期明確下丘腦損傷的致傷機(jī)制，病理，臨床表現(xiàn)，并早期診斷，給予積極有效的治療能降低死亡率。

關(guān)鍵詞：丘腦下部損傷；診療

丘腦下部在維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境中起著極為重要的作用，顱腦損傷中原發(fā)或繼發(fā)丘腦下部損傷的患者病情危重，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，死亡率高，預(yù)后不良，所以本研究就我院2008年1月～2012年12月收住的顱腦損傷致下丘腦損傷的48例患者臨床資料進(jìn)行分析，以給臨床治療提供參考，為早期診斷及治療提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料 本組46例顱腦損傷患者，其中男30例，女16例，年齡17～68歲，平均41歲。車禍傷32例，墜落傷5例，打擊傷6例，摔傷3例。按GCS評(píng)分3～5分12例，6～8分17例，8～12分17例，46例傷后均有不同度的意識(shí)障礙。46例均行頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫26例，腦挫裂傷38例，原發(fā)腦干損傷7例，彌漫性軸索損傷13例，顱底骨折14例。同時(shí)合并多發(fā)肋骨骨折8例，合并四肢骨折6例。GCS評(píng)分3～5分14例，6～8分25例，9～13分7例。

1.2臨床表現(xiàn) 所有患者都有意識(shí)和睡眠障礙，其中有中樞性高熱的有28例，體溫降低4例，出現(xiàn)尿崩癥9例，出現(xiàn)低血鈉綜合征的7例，出現(xiàn)高血鈉綜合征的6例，出現(xiàn)上消化道出血的17例，出現(xiàn)高血糖有21例。

1.3影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者入院后查顱腦CT示丘腦下部有不規(guī)則低密度或高密度改變，部分患者查顱腦MRI示丘腦下部異常信號(hào)。

1.4方法 采用綜合治療原則：①手術(shù)治療：23例給予行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。②對(duì)于昏迷程度較深患者給予盡早氣管切開，并抗感染，脫水降顱壓，神經(jīng)營養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥等對(duì)癥治療。③針對(duì)出現(xiàn)下丘腦損傷表現(xiàn)患者給予亞低溫治療中樞性高熱，給予預(yù)防上消化道出血、水鹽紊亂及高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療。④后期給予高壓氧及理療等康復(fù)治療。

2結(jié)果

采用綜合治療后用GOS評(píng)分統(tǒng)計(jì)：恢復(fù)良好24例，中殘10例，重殘8例，死亡6例。

3討論

丘腦下部損傷分為原發(fā)性和繼發(fā)性損傷，前者為丘腦下部直接受到損傷，后者則是在嚴(yán)重的顱腦損傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高及腦疝后而繼發(fā)損傷，是最嚴(yán)重的腦損害之一。因?yàn)橄虑鹉X示間腦的最下部分，其參與調(diào)解和整合機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)，維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和其他生理功能，如滲透壓和體溫調(diào)節(jié)、能量代謝與營養(yǎng)攝取、水鹽平衡、睡眠與覺醒、情感行為、性功能與生殖及心血管運(yùn)動(dòng)功能，丘腦下部損傷的病理改變包括微出血灶和缺血性損害，結(jié)合生理特點(diǎn)及病理改變，當(dāng)下丘腦損傷后會(huì)出現(xiàn)特征性的臨床表現(xiàn)

3.1臨床表現(xiàn)及治療

3.1.1意識(shí)障礙 丘腦下部與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有密切的傳入和傳出聯(lián)系隊(duì)維持睡眠和覺醒有著重要作用。一旦損傷嚴(yán)重，多出現(xiàn)昏迷、運(yùn)動(dòng)不能性緘默，較輕者可出現(xiàn)嗜睡及睡眠節(jié)律紊亂等表現(xiàn)。根據(jù)顱腦損傷情況必要時(shí)手術(shù)治療，如昏迷程度深早期行氣管切開，并給予脫水降顱壓神經(jīng)營養(yǎng)等治療。

3.1.2體溫調(diào)節(jié)障礙 丘腦下部有散熱、產(chǎn)熱和保溫中樞，當(dāng)丘腦下部損傷后會(huì)出現(xiàn)中樞性高熱或體溫過低，以中樞性高熱多見，可高達(dá)40℃～41℃。治療上可給予亞低溫治療來降低顱腦損傷的腦氧耗和代謝率，降低顱內(nèi)壓，從而降低死亡率。

3.1.3急性上消化道出血 丘腦下部有自主神經(jīng)的皮質(zhì)下高級(jí)中樞，下丘腦損傷后導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂后胃腸粘膜下血管痙攣，缺血，糜爛并形成潰瘍而出血。治療上早期給予留置胃管，給予保護(hù)胃粘膜，抑酸等治療，如果出血可靜脈內(nèi)滴注止血藥，并胃管內(nèi)給予止血藥。

3.1.4水鹽代謝紊亂 ①因下丘腦視上核和視旁核損傷或垂體柄視上-視旁束受累使抗利尿激素分泌不足而引起尿崩癥，輕癥可給予氫氯噻嗪，中重癥可給予垂體后葉素。②低血鈉綜合征，水潴留和水中毒。③高血鈉綜合征，給予維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。

3.1.5高滲性非酮癥糖尿病昏迷 常與水代謝紊亂同時(shí)存在，表現(xiàn)為持續(xù)血糖升高，而尿中無酮體出現(xiàn)，患者嚴(yán)重失水，血液濃縮、休克、死亡率極高。治療應(yīng)糾正休克和降低高血糖并治療顱腦損傷。

3.1.6循環(huán)及呼吸系統(tǒng)紊亂 下丘腦損傷后可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)改變，具體表現(xiàn)以低血壓、脈速、呼吸減慢較多見，合并視前區(qū)損傷時(shí)可發(fā)生急性中樞性肺水腫。

3.1.7后期可給予高壓氧治療及康復(fù)功能鍛煉來提高生活質(zhì)量。

綜上所述，下丘腦損傷是較重的腦損傷，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，死亡率高，預(yù)后不良，通過總結(jié)加強(qiáng)對(duì)丘腦下部損傷的病因、受傷機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)及治療的認(rèn)識(shí)，積極治療原發(fā)病的同時(shí)處理好復(fù)雜的并發(fā)癥，才能降低死亡率和致殘率。

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編輯/張燕