抗癆過程中出現膿胸3例分析

摘要：目的 通過對結核治療期間出現膿胸改變的臨床特點進行分析，提高對此類現象的認識。方法 分析3年內我院診治的3例肺結核并膿胸的臨床特點。結果 3例患者在抗癆強化治療1個月左右出現結核中毒癥狀加重，胸腔積液增多，胸水常規化驗提示化膿性改變，考慮為類赫氏反應，繼續抗癆治療及聯合反復胸腔穿刺放胸水治療后，癥狀得到改善。結論 在抗癆過程中感染中毒癥狀再次加重，需要考慮類赫氏反應，一旦確診，無需更改方案，病情可以好轉。

關鍵詞：結核病；膿胸

筆者所在醫院2010～2013年4月收治3例在抗結核治療的強化治療期間結核中毒癥狀緩解后再加重，胸水常規、生化檢查提示化膿性改變，曾被誤認為耐藥結核、合并普通細菌性化膿性胸膜炎或胸膜惡性腫瘤，經過繼續抗癆治療、激素及反復胸腔穿刺放胸水等治療1月后，臨床癥狀緩解。 1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院3例實驗室確診為膿胸的患者，均為男性，年齡分別為21歲、22歲、32歲。

1.2臨床特點 3例患者臨床均表現為發熱、咳嗽、胸痛，均為初治患者，痰抗酸染色涂片陰性，血沉增快，PPD實驗陽性；入院后常規行CT平掃，其中1例提示雙上肺結核，診斷為雙上肺結核、干性胸膜炎，另2例提示右側胸腔積液，胸水為草黃色，常規、生化檢查提示滲出液，白細胞以單核為主，診斷為結核性胸膜炎（右側）。3例均接受RHZE強化治療方案，（其中2例胸水胸水患者則1～2次/w胸腔穿刺放胸水治療，并服用強的松片，初始劑量為45mg，減量10mg/w）。起初結核中毒癥狀均緩解，但在抗癆治療1個月左右出現結核中毒癥狀加重，干性胸膜炎患者出現右側胸腔積液，另2例胸腔積液再次增多，3例胸水常規檢查均提示化膿性改變，血沉明顯增快，血常規白細胞和中性粒細胞均在正常范圍，胸水離心后病理涂片檢查未發現腫瘤細胞，胸水培養無細菌正常。

2 結果

繼續抗癆治療（約1個月）時間，臨床癥狀均緩解，出現胸膜增厚、包裹性胸腔積液。

3 討論

出現此種情況必須仔細鑒別，一般需要與以下相鑒別：①合并普通細菌感染的化膿性胸膜炎：多為繼發性胸膜炎，原發病可能為肺炎、肺膿腫、支氣管擴張、感染的肺大泡破裂、膈下膿腫、肝膿腫、敗血癥、胸部手術、胸部創傷等。患者常有胸痛、發熱、呼吸急促、脈快、周身不適、食欲不振等癥狀。實驗室檢查：血常規白細胞計數增高，中性粒細胞增多；X線檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現各異；胸腔穿刺抽得膿液，并作涂片鏡檢、細菌培養可見細菌生長[1]。②結核性膿胸：結核性膿胸多由鄰近胸膜腔內結合空洞或結核球破潰后結核菌侵入胸膜腔所致；部分經血循環感染胸膜腔，或淋巴結核、骨結核膿腫潰破入胸膜腔，結核性胸膜炎急性期處理不當或胸穿感染所致[2]。③彌漫性惡性胸膜間皮瘤：該病的發病年齡多在50歲以上，起病隱匿，臨床表現為持續性的胸痛和呼吸困難，胸痛不隨胸腔積液的增多而減輕，胸腔積液多為血性，X線檢查表現為胸內側彌漫性不規則胸膜增厚和突向胸膜腔內的多發結節，胸水細胞學、針刺活檢即胸腔鏡檢查可以確診。

此3人均為年輕人，在結核患者強化治療約1個月左右出現結核中毒癥狀再現、胸腔積液增多、胸水化驗提示膿胸改變、血沉再次增快等\"惡化\"現象，3人均無無干酪樣結核臨床表現，且均為初治患者，不考慮耐藥結核引起的結核性膿胸，實驗室檢查不支持合并普通細菌化膿性胸腔積液、胸膜惡性腫瘤，繼續抗癆治療1個月左右，臨床癥狀緩解，結合患者的臨床特點綜合考慮為類赫氏反應。其機制尚不明確，可能與免疫機制有關：認為強化治療期間大劑量的殺菌藥物應用，短期內大量結核桿菌被殺死，造成大量菌體蛋白、磷脂、肽糖及代謝毒素的產生，這些物質作為一種抗原刺激機體產生一種超敏反應，而導致肺內、肺外發生變態反應，在某些局部產生特異性反應，造成暫時性的癥狀及體征惡化現象[3]。類赫氏反應的診斷依據概括如下：①初治活動性肺結核，應用含利福平及異煙肼的強化治療方案，3個月內出現者；②患者抗結核治療后臨床癥狀改善，隨著治療患者又出現癥狀加重，病灶增多或出現胸腔積液、淋巴結腫大等矛盾現象者；③繼續原方案抗結核化療1～2個月，\"惡化\"矛盾現象表現逐漸改善至消失者；④\"惡化\"期間痰涂片及漿膜腔積液和淋巴結穿刺活檢均不能檢出結核桿菌者；⑤排除其它肺部變態反應性疾病[4]。抗癆過程中出現類赫氏反應、結核性膿胸報道很多，但卻很少提到在抗癆過程中出現膿胸改變的；出現此類現象必須仔細甄別，一旦確診為類赫氏反應，無需更改或中斷治療，治療方案參考結核性膿胸標準方案進行，一般預后良好。

參考文獻：

[1]陳灝珠.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社，2007：1766.

[2]孫鵬.結核性膿胸26例治療體會[J].山東醫藥，2007，47（3）：75.

[3]崔國強.肺結核治療過程中類赫氏反應25例分析[J].臨床肺科雜志，2012，17（5）：864-866.

[4]馬玙，王敬.重視肺結核分枝桿菌肺病與肺結核的鑒別[J].臨床肺科雜志，2010，15（3）：301-302.編輯/劉小燕