輸卵管妊娠保守手術二探68例分析

摘要：目的 探討輸卵管妊娠后輸卵管的改變及保守手術二探的作用。方法 納入我院自2009年1月～2012年10月收治的輸卵管妊娠保守手術后行腹腔鏡二探術的患者。觀察其輸卵管變化及腹腔鏡二探術的療效。結果 共納入68例患者，其中，經腹手術29例（42.6%），腹腔鏡手術39例（57.4%）。輸卵管遠端積水25例（36.8%）；輸卵管壺腹部與傘端分離36例（52.9%）。輸卵管壺腹部瘺3例（4.4%）；輸卵管外形正常4例（5.9%），其中輸卵管通暢和2例，阻塞2例。腹腔鏡二探術疏通輸卵管妊娠患側輸卵管60例（88.2%）。結論 輸卵管妊娠后以輸卵管病變為主，腹腔鏡二探術可有效疏通病變輸卵管。

關鍵詞：輸卵管妊娠；輸卵管；腹腔鏡；二探術

異位妊娠（Ectopic pregnancy）是婦科常見病，其中，輸卵管妊娠（tuba pregnancy）占95%左右[1]。近年來由于輸卵管妊娠患者的年輕化，術后有生育要求的患者及關注輸卵管切除后卵巢功能是否受影響的患者的不斷增加，接受并采取保守性手術的病例也相應增加。

1資料與方法

1.1納入患者情況 既往有輸卵管妊娠手術史，包括經腹手術及腹腔鏡手術，手術方式為保守手術?，F有生育要求。術后不孕1年以上或輸卵管造影提示雙側輸卵管不通暢。

1.2方法 月經干凈3～7d行腹腔鏡探查。

2結果

2.1一般資料 本組共68例，年齡21～42歲，經腹手術29例（42.6%），腹腔鏡手術39例（57.4%）。輸卵管妊娠保守手術時間據二探時間為1～13年。右側輸卵管妊娠48例，左側輸卵管妊娠20例。

2.2盆腹腔粘連情況 在29例經腹手術患者中，有20例有大網膜與腹壁的粘連，其中有6例大網膜、腸管與腹壁致密粘連。腹腔鏡手術有9例有大網膜與腹壁的粘連，但均為膜性粘連。

2.3子宮附件區粘連情況 58例患者子宮雙側附件區均有輕重不同的粘連，主要表現未輸卵管將同側卵巢包裹粘連與盆側壁及（或）子宮后壁。10例患者除輸卵管形態改變無其他明顯粘連。

2.4輸卵管妊娠患側輸卵管的形態學改變 本組資料中，患側輸卵管形態學改變共有五種。輸卵管遠端積水25例（36.8%）：患側輸卵管遠端封閉積水，未見正常性形態的傘端結構；輸卵管壺腹部與傘端分離，形成兩個盲端，據傘端距離0.5～2cm，36例（52.9%）。輸卵管壺腹部可見一瘺口，通美蘭液由瘺口流出，3例（4.4%）；輸卵管外觀基本正常4例（5.9%），通美蘭液體由傘端順暢流出，2例。輸卵管外觀基本正常，通美蘭漿膜面藍染，傘端未見藍色液體流出，2例。

2.5對側輸卵管的形態學改變 輸卵管基本正常3例：僅輸卵管與同側卵巢之間少許膜性粘連，美蘭試驗通暢，傘端結構正常；輸卵管積水30例：輸卵管遠端封閉，積水；輸卵管粘連20例：輸卵管將同側卵巢包裹粘連，分離粘連后見傘端結構可，美蘭試驗通暢；輸卵管間質部梗阻15例。

2.6二探手術情況 術中分離大網膜與腹壁的粘連，其中4例因腸管與腹壁致密粘連，未予完全分離。分離子宮及雙附件區粘連，暴露陶氏腔，恢復雙側輸卵管及卵巢的正常解剖結構。輸卵管遠端積水的行造口術。輸卵管壺腹部與傘端分離，形成盲端的行端端吻合術。輸卵管間質部梗阻的行宮腔鏡下COOK導絲介入術。其中輸卵管妊娠患側輸卵管經上述處理共疏通輸卵管60條（88.2%），輸卵管術后的長度6～10cm。對側輸卵管共疏通54例。

3討論

因行二探術的患者均是有生育要求的，且不孕病史均在1年以上。所以對側輸卵管的形態正常的不多。但患側輸卵管的形態對手術方式的改進是有積極意義的。

腹腔鏡手術的盆腹腔粘連明顯低于開腹手術[2]?；紓容斅压軆衫斅压芡〞车木情_腹手術，提示在開腹手術下多靠縫合止血，縫合對合，對腹腔鏡手術方式的改進有提示性意義。腹腔鏡手術中處理創面均為電處理居多。

電凝止血簡便易行，但雙極電凝時能量從發生器到電凝鉗的一個電極再到靶細胞然后通過電凝鉗的回路電極回到發生器，在此過程中能量連續輸出，恒定不變。因此，易致接近電極的組織過度凝固，而且多次或長時間電凝止血，增加了組織損傷的范圍和程度。輸卵管能輸送卵子、精子及受精卵的功能依賴黏膜層纖毛擺動及輸卵管肌層蠕動，反復電凝可損傷輸卵管黏膜層使大量的纖毛破壞脫落、肌纖維受損，這些將無法再生；大量的結痂、組織的疤痕化將使輸卵管管腔堵塞，導致輸卵管功能喪失。縫合止血是通過縫扎輸卵管漿肌層或輸卵管系膜血管止血，對輸卵管的組織損傷較小。因此，術時應盡可能的減少電凝輸卵管創面，減少輸卵管損傷，以利于輸卵管功能的恢復。有些醫師認為，電凝可破壞殘留的絨毛組織，減少術后持續性輸卵管妊娠的發生[3]。孫靜等分析了 24例輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術后持續性輸卵管妊娠認為：減少術后持續性輸卵管妊娠的關鍵是術中線形切開時，切口應足夠長，清除時應徹底清理著床部位，沖洗和探查病變部位的近子宮側，以防殘留滋養細胞組織；術中取出妊娠物后，在病灶上方、輸卵管管壁局部注射 MTX 20mg預防術后持續性輸卵管妊娠。

對于輸卵管妊娠術后對側輸卵管有病變的情況下，我們對患側輸卵管1行造口術，對輸卵管2、3行端端吻合術（修剪兩側盲端或瘺口）45例，有兩例因離斷的傘端小于1cm，無法行吻合術。有3例合并間質部梗阻無法行吻合術，術中均疏通，其中有10例漿膜面藍染。術后患側輸卵管長度約6～11cm。對于有生育要求的患者，尤其是對側輸卵管有病變的患者，行腹腔鏡下輸卵管保守手術是有意義的，提高了患者自然受孕的可能性。

綜上，腹腔鏡下輸卵管保守手術是有生育要求的輸卵管妊娠患者的首選，術中應對妊娠部位電凝采取電凝，控制強度及電凝時間，能縫合止血盡量縫合止血，盡量保護輸卵管粘膜。對于對側輸卵管有病變的患者，建議術后半年以后行腹腔鏡二探，盡量提高患者的自然受孕幾率。

參考文獻：

[1]蘇松，李利.異位妊娠危險因素及診斷研究進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28（10）：787-789.

[2]張頌華.腹腔鏡與開腹手術治療異位妊娠的臨床療效比較[J].當代醫學，2013，19（8）：14-15.

[3]羅世香，田書萍，姚書忠.腹腔鏡下原發不孕與繼發不孕的相關因素探討[J].中國優生優育雜志，2005，13（7）：119-120.編輯/孫杰