對小腸原發(fā)惡性腫瘤診治的探討

摘要：本文采集了通遼市三所綜合性醫(yī)院收治的46例原發(fā)性小腸惡性腫瘤病例。通過對這些資料的分析，總結(jié)了原發(fā)性小腸惡性腫瘤的臨床特點、治療成功與誤差的原因，提出了改進治療應注意的問題。

關鍵詞：小腸；原發(fā)惡性；腫瘤；病理；診治

自2010年以來，筆者對我市3所綜合性醫(yī)院收治的46原發(fā)性小腸惡性腫瘤病例的全部資料進行了收集與分析，并與主治醫(yī)生與專家進行了商榷。對此病癥的病因與治療得失有了較為全面的了解。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組46 例，為我市三家大型綜合性醫(yī)院與2010年1月～2013年8月收治的，臨床和病理資料完整，36例經(jīng)手術治療并獲取病理（其中15例術前已經(jīng)內(nèi)鏡活檢診斷），13例僅經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理證實的原發(fā)性小腸惡性腫瘤，包括部分經(jīng)手術和病理證實的原發(fā)性十二指腸乳頭癌（考慮到十二指腸乳頭癌可能與壺腹周圍癌乳頭侵犯不易區(qū)別，除手術證實為原發(fā)性乳頭癌患者外，無法明確的病例本組不計入）。

1.2臨床表現(xiàn) 43例中腹痛、腹部不適27例，腹部腫塊8例，腸梗阻6例；消化道出血2例，多為反復解暗紅色血便或黑便。就診期4例出現(xiàn)急性失血性休克；14例出現(xiàn)腸梗阻；5例腸穿孔；3例腸套疊。急腹癥手術或體檢意外發(fā)現(xiàn)13例。本組患者主要表現(xiàn)為游走性的不規(guī)則腹痛和腹部不適；腹部包塊多位于中腹或右下腹；腸梗阻多為不完全性，少數(shù)為急性絞榨性。

1.3方法 術前28例主要依靠內(nèi)鏡加活檢，其中15例行外科手術進一步證實；另外3例依靠選擇性動脈造影，3例CT并配合選擇性小腸氣鋇造影檢查出小腸腫瘤，手術后病理支持術前診斷。

1.4治療情況 本組6例患者自動出院或轉(zhuǎn)外院。7例行姑息性化療和/或免疫支持治療。33例行手術治療，根據(jù)綜合評判，多數(shù)行根治性手術，不能行根治術的行姑息性減瘤術，或短路、活檢術。部分術后配合化療。

2 結(jié)果

原發(fā)性小腸惡性腫瘤大多位于十二指腸（49.%），其次為回腸（28%）、空腸（23%）。全組術前總診斷率為50.58%。原發(fā)性小腸惡性腫瘤可表現(xiàn)為腹痛、腹塊、消化道出血、腸梗阻和黃疸、發(fā)熱等[1]。十二指腸水平部以上腫瘤以消化道內(nèi)鏡檢查加活檢為首選。結(jié)論 原發(fā)性小腸惡性腫瘤臨床少見，缺乏特征性的臨床表現(xiàn)和最佳檢查手段，誤診率高，應綜合各項檢查，必要時及時剖腹探查。以手術治療為主，原發(fā)性小腸惡性腫瘤少見，生物學特性各異，臨床表現(xiàn)常常不典型，缺乏特異性檢查方法；十二指腸降部以下，特別是空回腸腫瘤診斷困難，并有一定誤診誤治。 分析診治的56 例病例資料，旨在提高對該病的術前診斷率。

3 討論

原發(fā)性小腸惡性腫瘤少見，占所有胃腸道惡性腫瘤的1%～3%。中年發(fā)病較多，男性略多于女性。

3.1原發(fā)性小腸惡性腫瘤容易誤診或漏診 小腸腫瘤術前確診率僅有38.7%～57%。主要原因為小腸惡性腫瘤發(fā)病率低，起病隱匿，癥狀無特異性及缺乏特殊檢查方法。早期診斷困難，惡性腫瘤一旦出現(xiàn)明顯癥狀體征，往往已是進展期或晚期。以并發(fā)癥急診入院者，往往病情急重，來不及詳細檢查而急診手術。

3.2上消化道內(nèi)鏡加活檢是診斷十二指腸腫瘤首選方法，術前確診率較高，本組36例中26例術前得以確診，確診率達72.22%。對因腸管狹窄內(nèi)鏡無法進入病變部位和內(nèi)鏡不能滿意觀察的十二指腸第三、四段，配合十二指腸低張造影，二者結(jié)合可明顯提高診斷率[2]。

故十二指腸惡性腫瘤術前診斷率明顯高于其他部位的小腸惡性腫瘤。對胃、大腸未發(fā)現(xiàn)病變者，有必要深插至十二指腸降段以下和回腸末段，盡可能插入深處，以期發(fā)現(xiàn)病變。本組3例患者在外院行全結(jié)腸鏡檢查，僅做到盲腸，未發(fā)現(xiàn)病變。我們將腸鏡深入回腸末段，2例見一約5 cm環(huán)形潰爛，1例見不規(guī)則潰爛或結(jié)節(jié)樣增生，尚能過鏡，活檢病理為2例腺癌，1例淋巴瘤，術前得以確診。膽石癥外科術前宜常規(guī)行上消化道內(nèi)鏡檢查，排除是否合并乳頭癌。本組3例中年男性患者，外院診\"膽石癥\"并予手術，術后T管造影提示膽總管末端結(jié)石殘留，行十二指腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)乳頭癌，活檢病理為腺癌。腹部病變外科手術時要警惕是否合并小腸腫瘤，探查要仔細，常規(guī)方法未能確診者，酌情手術探查和術中內(nèi)鏡亦有幫助。

3.3提倡個體化方案，合理綜合運用各種檢查方法 要提高警惕，聯(lián)合多種檢查有望提高術前診斷率。小腸氣鋇劑雙重造影、核素掃描、胃和結(jié)腸鏡、術中胃腸鏡、必要時剖腹探查。數(shù)字減影血管造影（DSA）行選擇性血管造影術對血管豐富的密織狀組織團塊影或活動性出血者有較大價值。膠囊內(nèi)鏡對腔內(nèi)生長型小腸腫瘤檢查是較好的手段，對懷疑小腸腫瘤患者可作診斷的首選。雙氣囊小腸鏡是小腸疾病中內(nèi)鏡診斷的標準方法，對不明原因消化道出血和腸梗阻有很高的診斷率。盡管推進式雙氣囊小腸鏡加活檢是目前檢查空回腸病變較理想的方法，但設備昂貴、操作復雜、對患者耐受性要求較高是其局限。對反復出血、腹痛、腸梗阻等高度考慮小腸腫瘤，但經(jīng)上述檢查均未能發(fā)現(xiàn)病變者，可考慮剖腹探查。

總之，提高對該病的認識和警惕性，充分了解各種檢查各自的優(yōu)勢和局限性，根據(jù)具體情況綜合運用，取長補短，實施個體化檢查是最好的途徑。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和技術的改進，可期待于不遠的將來實現(xiàn)上述較昂貴設備的普及，對小腸惡性腫瘤等疾病的診斷會提高到一個新的水平。

參考文獻：

[1]Trifan A， Singeap AM， Cojocariu C， et al. Small bowel tumors in patients undergoing capsule endoscopy：a single center experience[J].J Gastrointestin Liver Dis2010，19（1）：21-25.

[2]葛春林，何三光，郭仁富，等.小腸腫瘤168例臨床分析[J].中華普通外科雜志2010，15（3）：177-178.編輯/哈濤