后路微創內固定前路經腹膜外病灶清除植骨融合內固定術治療腰椎結核

摘要：目的 總結后路微創固定前路腹膜外病灶清除植骨融合治療腰椎結核的效果。方法 2009年3月～2013年2月手術治療腰椎結核34例，均采用一期后路微創內固定前路腹膜外病灶清除自體髂骨植骨融合術。結果 隨訪8個月～4年，平均23個月，無復發。均獲骨性愈合。愈合時間3～7個月，平均4.5個月。無內固定松動、脫出以及斷裂。結論 一期后路微創固定前路腹膜外病灶清除植骨融合術治療腰椎結核能有效的重建脊柱穩定性，并且后路微創置釘保留了大部分后柱結構，最大程度保護了脊柱穩定性，有效降低臨近節段退變的發生率。

關鍵詞：腰椎結核；后路微創內固定；前路病灶清除術；植骨

近年來脊柱結核有逐年增加趨勢，相應的骨結核發病率亦有所上升，而危害最大的是脊柱結核。腰椎結核最常見，常有多節段受累，導致脊柱失穩、后凸畸形以及脊髓、馬尾受壓等一系列并發癥。我科2009年2月～2013年2月采用一期后路微創內固定前路腹膜外病灶清除自體骨植骨融合治療腰椎結核34例，獲得滿意療效，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男 20例，女14例，年齡16～72歲，平均38.5歲，病程3個月～2年，平均11個月。臨床表現為腰部疼痛、低熱盜汗、及不同程度的脊柱后凸畸形，19例有神經功能受損，所有患者均經X線、CT檢查，表現為病變椎體破壞塌陷、椎間隙變窄或消失，其中28例可見椎體旁索性梭形膿腫形成，脊髓受壓。6例為單一節段病變，24例為兩節段病變，4例為兩節段以上病變。神經功能Frankel分級[1]：C級：7例，D級12例，E級15例。均行胸部X線檢查排除活動性肺結核。術前血沉20～70mm/h，平均45mm/h。

1.2方法 術前應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素及保肝治療2～4w，患者全身結核中毒癥狀明顯改善，血沉控制在40mm/h以下，血紅蛋白糾正至100g/L以上，方實施手術治療。采用氣管插管靜脈復合麻醉。先取俯臥位，C型臂透視引導下分別在病變上下椎椎弓根體表投影定位標記，以這4個椎弓根投影點稍偏外為中心，初始切口，盡可能小，做4個1.5～2cm的縱行切口，多裂肌間隙進入，顯露入釘點，在C臂引導下將開口器和開路椎先后鉆入椎弓根，擰入4枚長尾螺釘，根據后凸角度置釘時預留一定角度，以便矯正后凸畸形，自小切口穿刺置入連接棒，使用撐開器撐開復位固定，矯正后凸畸形。縫合切口后，改為側臥位，一般采取右側臥位，經腹膜外入路，充分顯露病灶，吸出膿液，徹底清除椎旁膿腫、干酪樣組織、結核肉芽組織、死骨和壞死的椎間盤等，特別注意徹底清除對側病灶，有神經癥狀者行椎管內徹底減壓，大量生理鹽水反復沖洗，根據病灶清除后椎體間骨缺損體積大小，常規取髂骨，修剪帶三面皮質骨的髂骨塊至合適大小，行椎間植骨融合；病灶處放入鏈霉素粉劑1g，均不放引流，關閉切口。

2結果

手術時間120～240min，平均時間150min；出血量300～600ml，平均450ml，術中未出現脊髓、神經、血管損傷、輸尿管損傷等并發癥。術后病灶清除物病理證實均為結核。隨訪8個月～4年，平均23個月。經X線片檢查均獲骨性愈合，愈合時間3～7個月，平均4.5個月；內固定無松動、拔出。畸形矯正滿意。腰椎結核均無復發。末次隨訪時，脊髓神經功能障礙受損者末次隨訪Frankel分級：D級10例、E級24例。術后X線拍片提示腰椎后凸角恢復正常，內固定在位，術后3～6月復查提示病灶清除后骨缺損部位植骨融合，內固定位置正常。末次隨訪時術前結核癥狀消失，血沉恢復正常。

3討論

臨床觀察表明，腰椎結核術后復發與病灶清除的徹底性與脊柱穩定性有關，對脊柱結核采取徹底的病灶清除同時行可靠固定是治療關鍵。本組手術優勢在于①后路微創置釘不需要過多剝離豎脊肌、創傷小，手術時間縮短，出血量明顯減少，最大限度的保護了椎旁肌肉以及脊神經的后支，避免了術后腰背部疼痛。②前路經腹膜外病灶清除術，顯露充分，病灶清除徹底。③脊柱后路固定為三柱固定，抗壓、抗旋轉力強，對后凸以及側彎畸形矯正力強，術后待椎體融合后內固定取出方便，脊柱活動度代償損失小；減少了脊柱畸形的發生率。④后路固定能避免內固定物與結核膿液直接接觸。降低了內置物導致感染遷延擴散難以控制的風險。

本組腰椎結核均采用后路微創內固定前路腹膜外病灶清除植骨融合術重建脊柱穩定性，說明后路微創內固定手術可以有效矯正腰椎結核患者后凸畸形，促進植骨融合，臨床療效可靠。但一期植骨、內固定手術的前提是前路病灶清除必須徹底可靠，必須徹底清除病灶內的膿液、炎性肉芽、壞死的椎間盤組織及死骨等，避免殘留死腔。我們認為病灶清除徹底的直觀標準時殘留骨質無硬化緣，斷面有新鮮血液滲出。前路病灶清除植骨的最終目的是治愈結核、穩定脊柱、矯正畸形。自體髂骨是骨移植的理想材料，有利于結核愈合、植骨融合，減低后凸畸形的而形成的以及晚期后遺癥；另外患者可早期下床活動，避免長期臥床所導致的并發癥[1]。

本組病例中一期后路微創內固定前路腹膜外病灶清除植骨融合術患者平均手術時間在186min，平均出血量在360ml。本術式能滿足矯正畸形、清除病灶、充分減壓、植骨融合的要求。并且降低了術后并發癥的發生率，創傷小，患者容易接受，值得推廣應用。

參考文獻：

[1]藺福輝，易小波，任志宏，等.手法復位經皮椎弓根內固定術在胸腰椎骨折中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23（4）：314-315.編輯/王海靜