精神、神經異常—貧血伴血小板減少—蛋白尿—發熱1例報告

1病歷摘要

患者62歲，女性，以頭痛、頭暈、發熱3d，一過性言語不清，右上肢及右下肢活動障礙4h，于2012年2月2日入我院神經內科。既往有糖尿病史17年，冠心病、房顫病史10年。3d前患者出現頭痛、頭暈、惡心、低熱，在當地行頭CT檢查未見異常。入院前4h行走過程中，突然先后出現言語不清、失語，右上肢、右下肢活動障礙，均在5～15min內恢復正常。入院時查體：體溫 37.8 ℃，脈搏 72次/min，血壓 130/70 mmHg。神清，語言流利，精神及智能正常，雙瞳等大等圓。鞏膜無黃染，皮膚無出血點及瘀斑。頸部、腋下、腹股溝淋巴結未觸及。雙肺未聞及干濕羅音。心率90次/min，律不齊，未聞及雜音。肝、脾肋下未及，四肢活動無障礙。Babinski征陰性，克氏征陰性。診斷考慮短暫性腦缺血發作可能性大。化驗血常規：白細胞5.27×109/L，血紅蛋白100g/L，血小板22×109/L；尿蛋白+1，潛血+2，尿紅細胞934.8 /μl；血糖，肝腎功能、電解質、凝血象正常；Coombs試驗陰性，Ham試驗陰性；血小板相關抗體不增高，ANA陰性，ds-DNA陰性。心電圖提示房顫。2月6日出現左手中指、食指麻木，左上肢麻木，左上肢抬舉無力。行頭部MRI平掃及頭顱MRA檢查提示腦白質脫髓鞘改變，頭顱MRA未見異常。由于患者發熱、貧血、血小板減少，尿蛋白+1，流行性出血熱病毒（EHFV）抗體IgM、IgG檢查陰性，肥達反應陰性，血一般菌培養陰性，抗人球蛋白試驗陰性，骨髓檢查：增生明顯活躍，粒系占37 %，成熟延遲，紅系增多占45 %，以中晚幼紅細胞為主，形態正常，巨系106個，未見產板巨核細胞，血片見較多紅細胞碎片及畸形紅細胞，經血液科會診，懷疑血栓性血小板減少性紫癜，于2月13日轉入血液科。給予甲潑尼龍80 mg/d靜點，患者體溫恢復正常，但仍有頭痛、惡心。2月17日晚出現胡言亂語30min。2月18日出現持續躁動與胡言亂語交替發作，皮膚出現瘀斑。化驗血常規：白細胞8.47×109/L，血紅蛋白84 g/L，血小板9.4×109/L，網織紅細胞11.22 %，絕對值255.8×109/L。行血漿置換后，上述癥狀緩解。2月20日再度出現胡言亂語，再次血漿置換一次，癥狀緩解。2月21日查血：白細胞9.75×109/L，血紅蛋白63.2 g/L，血小板38.4×109/L。2月22日又進行一次血漿置換，2月23日化驗血：白細胞9.16×109/L，血紅蛋白89 g/L，血小板51.4×109/L。患者從第二次血漿置換后，頭痛、惡心緩解，未再出現精神、神經癥狀及出血傾向，一般狀態明顯好轉，于2月24日出院。2月28日來門診復查：白細胞8.45×109/L，血紅蛋白102g/L，血小板110×109/L。

2討論

該患者有發熱，短暫易變的精神、神經癥狀，貧血、血小板減少、蛋白尿、血尿等表現，極易與多種神經系統疾病、結締組織病、感染性疾病和血液病相混淆。現鑒別如下：

短暫性腦缺血發作：該患者為老年人，有糖尿病史，急性起病，頭痛、頭暈、惡心、突發言語不清及肢體活動障礙，短時間緩解，頭CT檢查未見異常，要高度懷疑此病[1]。但發熱、貧血、血小板減少不符合該病表現。

腦栓塞：有糖尿病、冠心病、房顫危險因素，突發起病，但該患者癥狀緩解較快，神經系統檢查未見陽性體征，頭CT檢查未見異常，不符合該病。

系統性紅斑狼瘡、狼瘡腦病：該患者有發熱、神經、精神癥狀，血液學改變、腎臟損害等多系統受損表現，要注意該病的可能，但無皮疹，長期原因不明發熱，關節痛、脫發、口腔潰瘍等表現，ANA及ds-DNA陰性，不太支持該病。

某些感染性疾病：如流行性出血熱、傷寒、新型布尼亞病毒感染引起的發熱伴血小板減少綜合征[2]等可以出現類似該病的表現但上述疾病有特異性的診斷指標及流行病學特征，而該患者流行性出血熱病毒抗體陰性，肥達反應陰性，新型布尼亞病毒感染發生于夏、秋季節，該患者不符合。

Evans綜合征：自身免疫性溶血性貧血伴免疫性血小板減少稱為Evans綜合征，該患者抗人球蛋白試驗陰性，血小板相關抗體不增高，不符合該病，同時該病很少出現神經系統癥狀及腎臟損害。

彌散性血管內凝血（DIC）：常有感染、腫瘤、創傷等基礎疾病，出血明顯，微循環衰竭，凝血象異常明顯，但精神、神經癥狀少見。該患者無基礎疾病，神經系統異常明顯，凝血象改變不明顯（曾有一過性纖維蛋白原略低），不能診斷DIC。

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）系少見病，確切發病機制不清楚，目前發現TTP的發病與vWF裂解蛋白酶（AD-AMTS13）活性嚴重降低有關[3]。其主要特征有發熱、血小板減少、微血管病性溶血性貧血、中樞神經系統和腎臟受累五聯征。該病的診斷無特異性指標，具備五聯征即可診斷。但血小板減少、微血管病性溶血性貧血及神經系統異常最為重要，如除外DIC等疾病要高度懷疑該病[4，5]。該患者具有發熱、血小板減少、微血管病性溶血性貧血（貧血、網織紅細胞明顯增多，血小板明顯減少，畸形及破碎紅細胞明顯增多，Coombs試驗陰性，Ham試驗陰性，）、神經系統異常（頭痛、譫妄、言語不清、失語、肢體活動障礙，具有一過性、反復性、多樣性和多變性的特點）、腎臟損害（蛋白尿、血尿）五聯征，癥狀典型，并可除外DIC等疾病，TTP診斷明確。本病較兇險，死亡率高，血漿置換為首選治療，可大大降低死亡率，對于血漿置換無效或復發者可考慮脾切除。輕型病例應用糖皮質激素或免疫抑制劑和新鮮冰凍血漿輸注可有一定療效[4]。該患者在血漿置換前曾應用糖皮質激素并輸新鮮血漿，效果不明顯，經血漿置換后癥狀很快消失，血小板迅速回升，數日內血象基本恢復正常，這與以往我們遇到的幾例患者的治療反應完全一致。

參考文獻：

[1]短暫性腦缺血發作中國專家共識組. 短暫性腦缺血發作的中國專家共識更新版（2011年）[J].中華內科學雜志， 2011， 50（6）：530-533.

[2]Yu XJ， Liang MF， Zhang SY， et al. Fever with Thrombocytopenia Associated with a Novel Bunyavirus in China[J]. N Engl J Med， 201l， 364：1523-1532.

[3]Peyvandi F， Ferrai S， Levorefano S， et al. Von Willebrand factor cleaving protease（ADAMTS-13） and ADAMTS-13 neutralizing autoantibodies in 100 patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Brit J Hematol， 2004， 127：437-439.

[4]中華醫學會編著.血栓性血小板減少性紫癜[M].臨床診療指南·血液學分冊.第1版.北京：人民衛生出版社，2006.107-108.

[5] 張之南，沈悌，主編.血栓性血小板減少性紫癜/溶血尿毒癥綜合征[M].血液病診斷及療效標準，第3版.北京：科學出版社，2007.176-181.

編輯/李樺