七氟醚在小兒麻醉中的臨床應用

新型吸入麻醉藥七氟醚具有麻醉誘導迅速、蘇醒快，對呼吸道刺激小，體內代謝率低，對組織無毒性，麻醉深度易于調節，對循環抑制輕微等優點廣泛應用于臨床麻醉。因其氣味芳香，麻醉誘導易為患者所接受，麻醉深度易調節，蘇醒快，在小兒麻醉中更能體現其優勢。本文就七氟醚在小兒麻醉中的臨床應用作一綜述。

1七氟醚用于小兒麻醉誘導

理想的小兒麻醉要求麻醉平穩，尤注意要盡可能減少對小兒心理和行為的影響。吸入麻醉誘導和靜脈麻醉誘導都可以達到適宜的麻醉深度，并能耐受氣管插管。但傳統的氯胺酮誘導方法雖有一定的鎮痛作用，但存在呼吸道分泌物增多、興奮交感神經的心血管效應，且蘇醒時間長，蘇醒期瞻妄及術后惡心嘔吐率較高，因此氯胺酮作為小兒麻醉誘導藥并不十分理想。

小兒呼吸頻率快，心臟指數高，吸入麻醉藥的血氣分配系數較低，用吸入麻醉藥吸收快，麻醉誘導迅速，因此吸入麻醉藥適用于小兒麻醉誘導。七氟醚是一種具有鎮痛和麻醉作用較強的吸入麻醉藥，其優勢在于血氣分配系數低僅為0.63，對呼吸道刺激作用小，對中樞神經系統、心血管系統和呼吸系統的抑制較輕等，因此適用于小兒面罩下快速誘導[1]。與傳統的注射氯胺酮相比，患兒接受七氟醚吸入誘導后進行靜脈穿刺減少了患兒因恐懼哭鬧而引起呼吸道分泌物的增多及患兒恐懼等不良的心理反應。七氟醚對于食道下段括約肌的張力影響小，有預防返流誤吸的作用。因此臨床上越來越多的將七氟醚用于小兒麻醉的誘導。有研究[2]觀察七氟醚和氯胺酮用于小兒麻醉誘導，結果提示吸入七氟醚麻醉誘導患者睫毛反射消失時間、疼痛反應消失時間和氣管插管時間明顯短于氯胺酮麻醉誘導，而動脈壓在插管前后無顯著變化，表明七氟醚用于麻醉誘導時主要具有麻醉誘導快、無不良刺激，血流動力學穩定的優點，適用于小兒麻醉誘導。

丙泊酚用于麻醉誘導時也可提供相似插管條件。在誘導期間，七氟醚吸人麻醉誘導與丙泊酚靜脈麻醉誘導這兩種誘導方法都能實現快速誘導。Oberer 等[3]的一項臨床研究表明， 在腦電雙頻指數監測下， 在相同的麻醉深度， 七氟烷組在呼吸抑制和嗆咳的發生率方面顯著低于丙泊酚組，與丙泊酚組相比七氟烷組對血流動力學的影響更輕微， 誘導更平穩。

小兒由于特殊的生理特點，吸入麻醉藥的濃度不當容易造成小兒誘導時間長、麻醉過深及增加不良反應等情況[4]，因此選擇合適的麻醉濃度對小兒麻醉至關重要。但小兒七氟醚麻醉誘導時的合適濃度目前尚未定論。有研究表 明[5-7]吸入低濃度七氟醚誘導時，存在麻醉不易加深、誘導慢、并發癥多的問題；而吸入高濃度七氟醚，雖然麻醉誘導加快，但循環與呼吸抑制效應相應增強。在1項60例擇期行氣管插管全身麻醉的兒童的研究中[8]，觀察3種濃度（3%、6%、9%）七氟醚在小兒全麻誘導的麻醉效應和安全性，結果顯示：3種濃度的七氟醚均能達到麻醉效果；但低濃度的七氟醚（3%）誘導時間稍長，麻醉深度與高濃度的接近；而高濃度的七氟醚（9%）誘導時間短，但呼吸抑制、心血管事件和躁動等不良反應發生率較高。6%的七氟醚誘導迅速，不良反應發生率低，為小兒七氟醚誘導的合適濃度。另有一項對1～8歲擇期行腹股溝斜疝或鞘膜積液手術小兒的臨床研究[9]，采用全憑七氟醚麻醉誘導，發現七氟醚的吸入濃度達到5%時，與插管前相比，患兒行氣管插管后的心率、PetCO2、SPO2未見明顯改變，可以提供良好的插管條件。也有許多報道主張將七氟醚吸入濃度迅速提高到8%或一開始就采取8%的吸入濃度以縮短誘導時間。因此目前普遍認為七氟醚高濃度（6%～8%）的吸入誘導適用于小兒麻醉誘導，特別是困難氣道或飽胃、腹壓高的小兒，并且是安全有效的麻醉誘導。

2七氟醚用于小兒麻醉維持

2.1單純七氟醚用于小兒麻醉維持 全麻維持期根據手術時間、手術刺激強度和患者的耐受程度合理應用麻醉藥，并維持患者的生命體征的相對平穩。

氯胺酮主要作用于N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體，抑制NMDA受體使神經元活動減弱，產生麻醉作用。小劑量氯胺酮產生鎮靜和鎮痛作用，大劑量產生麻醉作用[10]。由于其給藥方便，鎮痛作用強，目前仍為我國基層醫院短小兒科手術的首選麻醉藥。但是氯胺酮的具有增加患兒口咽分泌物和胃液分泌物、惡心嘔吐發生率高的缺點，增加氣道管理的難度。氯胺酮的交感興奮作用能明顯增快、升高血壓；蘇醒期精神運動反應高，這在一定程度上限制了氯胺酮在臨床上的應用。

七氟醚具有鎮靜、鎮痛和肌松作用，其較低的血氣分配系數（0.63）使麻醉深度可控且可預測麻醉蘇醒時間，單純使用其進行麻醉維持（2%～3%）就可以達到比較滿意的麻醉效果。有研究[11]觀察七氟醚和氯胺酮用于小兒麻醉維持，結果顯示七氟醚用于全麻維持具有血流動力學平穩、蘇醒快、清醒后無復睡現象的優點；而氯胺酮組有明顯的心血管興奮作用，使心率增快血壓升高，蘇醒時間延長、復睡及惡心嘔吐發生率高；表明七氟醚比氯胺酮更適合用于小兒麻醉的維持。

2.2七氟醚配伍不同靜脈麻醉藥用于小兒麻醉維持 七氟醚用于小兒麻醉維持并非是完美的。單純使用七氟醚不能很好的抑制應激反應[12]等，因此近年來越來越多的研究者探討七氟醚配合不同的靜脈麻醉藥在小兒麻醉維持中的應用，期望通過聯合用藥達到取長補短、增強麻醉效果、減少藥物的不良反應的效果。

有研究[13]將七氟醚復合氯胺酮用于小兒麻醉維持，結果顯示七氟醚復合氯胺酮操作相對簡單，麻醉起效快，誘導期縮短，且氯胺酮用量明顯減少，呼吸道分泌物相對減少，術中患兒的生命體征平穩，術后蘇醒時間短，大大減少了氯胺酮的不良反應，增加了圍術期的安全性。但研究結果同時也提示七氟醚復合氯胺酮仍有呼吸循環抑制和反流誤吸的可能，術中仍要密切監測生命體征，備好搶救物品及時處理一過性呼吸抑制等并發癥。

丙泊酚是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、ICU危重患者鎮靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。它具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速且功能恢復完善， 術后惡心嘔吐發生率低等優點。研究證實丙泊酚在產生廣泛中樞抑制作用的同時， 還具有降低腦耗氧量、降低顱內壓和抗驚厥、抗炎癥、抗氧化和支氣管舒張特性。但丙泊酚無鎮痛作用，手術時必須輔助用其他麻醉藥及鎮痛藥[14]。而且丙泊酚對血流動力學和呼吸影響較大，劑量偏大易引起血壓心率的下降以及呼吸抑制，如果注射過快還會導致呼吸暫停。為減少丙泊酚的不良反應，有研究將七氟醚復合丙泊酚用于麻醉誘導、維持，結果減少丙泊酚的用量同時明顯減少了丙泊酚的不良反應，且兩藥均具有蘇醒快的優點，降低了術后惡心嘔吐的發生率。

趙誠等[15]的一項比較七氟醚復合瑞芬太尼和芬太尼用于小兒麻醉中的安全性和有效性的研究中的結果顯示七氟醚復合芬太尼誘導后氣管插管時血流動力學變化較大，術后自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間均較長，患兒拔管后出現上呼吸道梗阻、拔管后SPO2<90%和蘇醒延遲的發生率均明顯高于瑞芬太尼組，這對小兒術后麻醉蘇醒和安全極為不利。與芬太尼組相比七氟醚復合瑞芬太尼具有血流動力學平穩，蘇醒迅速，術后無氣道梗阻等并發癥等優點，因此七氟醚和瑞芬太尼的聯合應用具有明顯的優勢，增加了小兒麻醉的安全和可控性。

綜上所述隨著七氟醚吸入麻醉的廣泛的應用，結合短效的可控性強的靜脈麻醉藥能夠更好的揚長避短，為臨床小兒麻醉提供了更安全有效的麻醉方法。

3七氟醚在小兒麻醉后蘇醒期的情況

小兒七氟醚麻醉后最常見的問題是蘇醒期躁動，而蘇醒期躁動又與術后非適應性行為改變有關。七氟醚吸入麻醉后蘇醒期發生躁動的比例較高。國內報道七氟醚麻醉后躁動學齡前兒童發生率為40%，學齡兒童發生率為 11.5%[16]。小兒躁動表現為哭鬧、興奮、掙扎，不能安撫，同時血壓心率升高，機體耗氧量增加，呼吸頻率增快，呼吸道分泌物增多，嚴重的會導致手術切口污染裂開、墜床、惡心嘔吐甚至誤吸、誘發喉痙攣等，這些都會增加小兒蘇醒期的風險，導致患兒在PACU的觀察時間的延長。另外躁動是否對患兒遠期的學習能力及記憶力有不良影響目前還沒有相關確切的報道。而七氟醚麻醉后出現躁動的具體機制尚不清楚，有學者認為七氟醚吸入麻醉后躁動發生率高于其它麻醉方法，這可能與短期內藥物濃度的急劇下降，在患兒意識尚未恢復而感覺已經恢復的情況下，機體對外界刺激呈高敏狀態[17]有關。

4七氟醚小兒麻醉后蘇醒期躁動的處理

如何有效降低七氟醚小兒麻醉后蘇醒期躁動的發生，臨床進行了大量研究。

多項臨床研究[18-20]提示七氟醚復合適量的右旋美托咪啶可以減少七氟醚麻醉后躁動的發生率。右旋美托咪啶是高效、高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，具有劑量依賴性的鎮靜、鎮痛、抗焦慮等作用。其特點對呼吸幾乎沒有抑制作用，可以產生能被喚醒的鎮靜狀態。因此七氟醚復合右旋美托咪啶可以減少蘇醒期躁動的發生及躁動的嚴重性，對蘇醒時間和拔管時間影響小，無呼吸道不良事件，是一種安全有效的麻醉方法。

有關研究[21-23]表明丙泊酚可以安全有效的降低七氟醚吸入麻醉導致的蘇醒期躁動的發生率，適當增加丙泊酚的劑量可使躁動發生率進一步降低但相應的蘇醒時間亦延長。

譚伶俐等的一項研究[24]將七氟醚復合舒芬太尼用于60例行扁桃體切除術患兒的麻醉，證明了舒芬太尼復合七氟醚明顯降低了小兒術后躁動率。舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，其鎮痛效價是芬太尼的5～10倍，是目前鎮痛作用效果最強的阿片類藥物。此研究表明舒芬太尼復合七氟醚在手術結束時能使患兒快速恢復自主呼吸同時并保留較強的鎮靜鎮痛作用，使患兒在蘇醒時能更好的耐受拔管后及手術操作導致的咽喉部的疼痛不適感，從而減少因疼痛引起的躁動，平穩地度過蘇醒期。

馬熠等通過臨床研究[25]探討了地佐辛復合七氟醚麻醉對小兒蘇醒期躁動的影響。研究結果顯示七氟醚復合地佐辛即給予患兒術中及麻醉蘇醒期較強的鎮痛又有效地抑制小兒術后躁動，同時并不延長術后蘇醒期及拔管時間。

七氟醚麻醉中靜脈注射氟比洛芬酯亦可減少蘇醒期的躁動率。氟比洛芬酯采用微球載體技術，使藥物具有靶向性，能靶向性地聚集在手術切口損傷血管和炎癥部位而增強其藥效，具有很強的前列腺素成分阻斷作用，減輕手術創傷的炎癥反應和組織水腫，從而達到鎮痛效果，不抑制呼吸，不影響麻醉深度及術后蘇醒。相關的研究[26]選擇30例行下腹部手術的患兒行全麻七氟醚維持，術中靜脈注射氟比洛芬酯結果顯示氟比洛芬酯可有效降低圍拔管期心血管應激反應，鎮痛效果良好，能有效減少小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動的發生率。

上述幾種靜脈藥物配伍是近幾年較新的用于降低七氟醚蘇醒期躁動發生率的處理方法，哪種是最有效和最安全用于減輕七氟醚麻醉蘇醒期躁動的藥物，還需要臨床進一步的研究和探索。

4問題和展望

七氟醚無呼吸道刺激，易于被患兒接受，麻醉誘導快、不良反應少，血流動力學影響小，呼吸抑制輕，蘇醒快速完全，因此以其獨特的優勢已廣泛應用于臨床麻醉的多個領域，包括用于風險較大的小兒麻醉。七氟醚在不同年齡段兒童的誘導和維持的最佳濃度是否不同目前尚未見報道，如何采取有效方法減少七氟醚小兒麻醉后蘇醒期躁動的發生并探討相關機制，進一步探討七氟醚與靜脈麻醉藥的聯合應用是我們今后所需進一步研究的問題。

參考文獻：

[1]米勒（MillerR.D.）.米勒麻醉學[M].曾因明，鄧小明，譯.6 版.北京：北京大學醫學出版社，2006：2377-2384.

[2]郎宏杰.探討小兒全麻誘導吸入七氟醚的臨床觀察[J].健康必讀，2013，12（1）：400-401.

[3]Oberer C， von Ungern-Sternberg BS， Frei FJ， et al. Respiratory reflexresponses of the larynx differ between sevoflurane and propofol in pediatric patients[J].Anesthesiology，2005， 103（6）：1142-1148.

[4]Nava-Ocampo AA， Alarcón-Almanza JM， Moyao-García D， et al. Halothane， isoflurane and sevoflurane in pediatric anesthesia： can we decrease costs without increasing adverse events？ [J]. Paediatr Anaesth，2004，14（10）：891-892

[5]Thomas Mencke， Amelie Zitzmann， Susann Machmueller， et al. Anesthesia with propofol versus sevoflurane： does the longer neuromuscular block under sevoflurane anesthesia reduce laryngeal Injuries[J].Anesthesiol Res Pract，2013，2013（1）：1-6

[6]Ozkiris M， Kapusuz Z， Oztürk S， et al. The effects of sevoflurane and isoflurane in nasal septal surgery[J].J Craniofac Surg，2013，24（2）：592-595.

[7]Flouda L， Pandazi A， Papageorgiou C， et al. Comparative effects of sevoflurane and propofol based general anaesthesia for elective surgery on memory[J].Arch Med Sci，2013，9（1）：105-111.

[8]姜鮮，歐冊華，章卓.小兒七氟醚吸入全麻誘導濃度探討[J].瀘州醫學院學報，2013，36（3）：258-260.

[9]侯俊，石波，湯和青，等.小兒氣管插管時七氟醚合適臨床濃度的研究[J].四川醫學，2011，32（2）：182-183.

[10]莊心良，曾因明，陳伯鑾，現代麻醉學[M].3 版.北京：人民衛生出版社，2003：475-481.

[11]龍燕，賴建鴻.七氟醚在小兒手術麻醉中的應用與研究[J].亞太傳統醫藥，2010，6（4）：50-51

[12]俞虹.七氟醚復合氯胺酮的在小兒麻醉中的應用[J].健康必讀，2013，12（1）：27.

[13]郭衛平，田凱.七氟醚復合氯胺酮靜脈麻醉在小兒斜疝手術中的應用[J].臨床和實驗醫學雜志，2010，9（7）：519-520

[14]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3 版.北京：人民衛生出版社，2003：1423.

[15]趙誠，田志海.七氟醚復合瑞芬太尼用于小兒麻醉的臨床觀察[J].中國社區醫師醫學專業2012.14（304）：155

[16]吳文軍.不同濃度七氟醚對小兒全麻蘇醒期躁動發生率的影響[J].麻醉與鎮痛.2012.11.2（22）：92-93.

[17]Saringcarinkul A， Manchupong S， Punjasawad-Wong Y .Incidence and risk factors of emergence agitation in pediatric patients after general anesthesia[J]. J Med Assoc Thai，2008，91（8）：1226-1231.

[18]曹丙玉.鹽酸右美托咪啶預防小兒七氟醚全身麻醉蘇醒期躁動的臨床效果觀察[J].中華全科醫生雜志，2012，11（2）：155-156.

[19]杜立武，董琳，袁亮，等.右美托咪定對七氟醚引起術后躁動的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012，8（7）：718-719.

[20]賈繼娥，陳佳瑤，李文獻.右旋美托咪定對小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的影響[J].復旦學報（醫學版），2012，39（3）：293-295.

[21]王永俠.丙泊酚復合七氟醚與全憑七氟醚對小兒麻醉蘇醒期躁動的療效比較[J].山東醫藥，2012，52（13）：88-89.

[22]趙明春，王卓實，杜浩，等.丙泊酚在消除小兒斜視手術七氟烷麻醉蘇醒期躁動的臨床觀察[J].中國實驗診斷學，2013，17（4）：711-712.

[23]單漢民，劉洋，吳鶴芬，等.不同劑量丙泊酚改善學齡前小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動的效果觀察[J].全科醫學臨床與教育，2011，8（6）：663-664.

[24]譚伶俐，肖黎波，張安生，等.舒芬太尼預防小兒全麻蘇醒期躁動的臨床效果[J].中國醫師雜志，2011，13（4）：550-551.

[25]馬熠，陳靜.地佐辛復合七氟醚吸入全麻對小兒蘇醒期躁動的影響[J].貴州醫藥，2011，35（6）：544-545.

[26]蘭群飛，樊理花.氟比洛芬酯預防小兒七氟烷全身麻醉蘇醒期躁動30例[J].臨床醫藥，2011.20（23）：76-77.編輯/肖慧