老年患者PICC導管感染相關因素的護理進展

摘要：目的 分析外周置入中心靜脈導管（PICC）在老年患者應用時發生導管感染的原因，并提出預防對策。方法 回顧總結老年患者在運用PICC導管時發生導管感染并分析原因。結果 在PICC置管患者中老年患者的導管感染所帶來的危害較大，本文就是分析原因并提出預防措施。結論 了解老年患者PICC導管發生相關性感染的有關因素，減少臨床老年患者PICC導管感染的發生。

關鍵詞：外周置入中心靜脈導管；老年患者；導管感染；預防措施

隨著我國社會老齡化的到來，老年人口數量增多，平均壽命也是逐年延長。如今老年人患病多為高血壓，高血脂癥，心腦血管疾病，糖尿病，阿爾茲海默癥，腫瘤等多種疾病。由于疾病譜的復雜化，醫囑給藥形式的多樣化，為了更好地解決老年患者的靜脈輸液治療的安全，所以臨床上我們常用PICC導管留置[1]。所謂的PICC是指經外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置入中心靜脈的導管（Peripherally Inserted Central Catheter ， PICC），其導管尖端定位于上腔靜脈（SVC）的中下1/3或上腔及右心房交界區以上、鎖骨下靜脈的導管，用于患者中長期的靜脈輸液及化療用藥等。對于老年患者的應用能有效解決血管彈性變脆、營養狀況變差所造成的反復多次靜脈穿刺失敗而引起的軀體痛苦以及心理壓力，尤其適用于合并多種疾病，病程長且需要長期輸液治療的老年患者[2，3]。PICC技術的運用是在上世紀90年代引入我國的，經過數年的實踐和學習，目前在二甲以上醫院均已開展并取得一定的成績。但同時它也會引起多種并發癥，如穿刺處滲血、機械性靜脈炎、局部感染、導管堵塞、導管漂移或脫出、導管破裂或斷裂等發生，這些并發癥的發生與操作者的穿刺技能，以及對并發癥的認識水平和解決問題的能力有直接關系[4]。目前由于針對老年患者導管感染的研究探討較少，本文就該問題的原因進行歸納總結并提出有效的護理措施，為臨床護理工作提供經驗資料。

1 置管感染的途經

通常病原菌侵入最常見的部位是皮膚的穿刺點[5]，當PICC導管置入48 h后會有疏松的纖維蛋白原包裹在導管周圍，從而形成蛋白纖維鞘而它是細菌良好的培養基，微生物可在導管處定植繁殖，輕者出現局部感染癥狀，嚴重者可出現敗血癥并可能危及生命。由于老年人抵抗力下降，隨著置管后導管的纖維包裹鞘的形成或血栓的生成，這些都是造成導管感染的誘發因素，容易造成血運感染。感染則可分為外源性感染及內源性感染。

1.1外源性感染因素

1.1.1主要原因 這類感染主要來源于皮膚、PICC導管感染[6]，此種感染多數是由于病原菌經過皮膚的皮下隧道移居至導管腔外引起的感染，有觀察分析顯示，從臨床細菌培養學檢測顯示培養出的細菌（包括液化沙雷式菌、枸椽酸桿菌、腐生葡萄球菌）與病房內的設施如床頭柜、椅凳、輸液架等周圍物體表面所培養分離出的細菌相同，同時在創面分泌物的細菌培養中也包含了上述細菌，由此說明外源性細菌定植是中心靜脈導管感染的主要和重要因素。

1.1.2藥物因素 由于老年患者本身抵抗力的下降以及之前的基礎疾病影響，故臨床常使用各類藥物以達到治療目的，比如高滲葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑等是必不可少的用藥，而它們卻都是細菌的良好培養基。若將污染的藥液輸入，病原菌就會在導管內生長繁殖，同時由于導管長期存在患者體內，病原菌不會被機體的免疫系統完全清除，而且很難被抗菌藥所殺滅，所以就會引起導管相關性的感染。

1.1.3微粒因素 輸液藥物在配置過程中的多次加藥會將微粒帶入藥液中，同時輸液環境中的細小微粒也可能進入藥液從而造成導管血流感染。 因此微粒污染是輸液中普遍存在的并發癥[7]。此外，病情危重的老年患者由于疾病種類較多所以輸液的種類也會相應增多。

1.2 內源性感染因素 由于老年患者免疫功能低下，抗感染能力差，且住院時間遷延等原因，更易發生導管感染。根據文獻資料報導，靜脈置管的感染與免疫功能呈負相關。即免疫功能越低，感染率越高。另外穿刺部位紅腫痛的出現與穿刺血管的粗細有關，血管越細，這種情況的發生率越高。所以，穿刺時盡量選擇粗大、彈性好的血管，臨床上一般都選擇肘部的頭靜脈、貴要靜脈以及正中靜脈，由于貴要靜脈管徑粗而直且靜脈瓣少，它在置管體位下是導管頭部準確到位最直最短的靜脈，所以貴要靜脈是穿刺的首選[8]。因為老年患者血管脆性大， 彈性差， 在置管過程中出現送管困難時， 操作者切忌使用粗暴、用力的方式，以避免對血管造成損傷[9]。

有關研究證實，由于PICC導管需長期留置，易成為病原菌感染的通道，皮下隧道轉移是造成血管內感染的主要方式[10]，因此有研究者提出置管前應指導患者使用肥皂水及流動水徹底清潔穿刺點皮膚2次，每次面積大于20×20cm。置管部位則需要嚴格的消毒滅菌。

2預防措施

2.1 嚴格無菌操作是保證護理工作的的首要關鍵 基本的無菌概念對于每一位醫護人員都是必須遵守的，這是保證患者醫療護理安全的基本前提，也是減少院內感染的基本措施之一。PICC置管作為一門新技術在臨床的廣泛使用也逐漸受到醫護工作者的關注[11]。國內外研究發現PICC導管引起的相關并發癥的發生率在30%～40%[12，13]。在PICC帶管期間都可能發生與導管相關的并發癥，主要發生時間在置管后1個月內最為常見，從第5w開始并發癥發生率顯著降低[14]。另外刺激性藥物的應用和PICC術后機械性刺激的因素及藥物的濃度高可使血管內膜損傷，局部組織低氧，造成管腔粘連閉塞，引起不同程度的血管損傷而發生的一種無菌性炎癥[15]。盡管PICC 技術有很多的優點， 但是它所帶來的并發癥及異常情況一直是許多護理人員關注的焦點[16]，所以遵循必要的操作規程是必不可少的。

2.2 正確評估后選擇合適導管 應準確選擇口徑適宜，質地柔軟且光滑的導管，臨床上使用較多的是巴德、貝朗兩種導管，該類導管屬于高分子硅膠材料，生物相容性高，性質長久穩定不會被融化或溶解，柔軟舒適度好，韌性好抗打折、抗彎曲，對于細菌的粘附性較低能有效地降低導管感染的風險。

2.3 輸液微粒污染的預防 為了預防液體的污染，原則上應做到液體的現配現用。靜脈營養液中常常混合電解質，微量元素及維生素的添加，應在無菌室或層流潔凈工作臺上進行，配制的液體應強調在病室內輸完，放置不能超過一天，放置的室內溫度不宜超過20℃。

2.4 了解液體的滲透壓及藥物的PH值 液體的滲透壓可分為三種。第一種是平等滲透壓：血壓滲透壓285mOsm/L，第二種是低滲透壓：滲透壓低于240mOsm/L，當細胞吸入過多的水分子時，會漲破產生靜脈炎。第三種是高滲透壓：滲透壓高于340mOsm/L，血管細胞中的水分子被吸出來，血管細胞萎縮直至死亡。PH值是指藥物的酸堿度，血液正常的PH值為7.35～7.45，pH在6～8之間為中性液體，對血管內壁刺激最小。所以輸液順序應按液體的滲透壓及PH值來合理安排輸液順序。但是大靜脈輸液時滲透壓盡量不超過1500mOsm/L [17]。

2.5 小劑量肝素抗凝 凝血系統的最終產物是一種蛋白質被稱為纖維聚合體，其形狀類似纖維網。在受傷的部位，纖維網會將細胞的滲透物、微生物以及其它異物包裹起來。其目的是防止炎癥或感染蔓延固定異物或微生物，使其不能移動，止血并為血管修補復原做好初步準備。當血管的內膜受傷時，使內皮下的物質暴露出來，且與血漿內的第Ⅻ因子相接觸，從而激活了體內凝血途徑。對于老年患者尤其是血液粘稠度高以及某些疾病所引起的血小板高凝的，應適時的選用小劑量肝素每12H自導管注入肝素鹽水2ml（1000單位/ ml）可推遲或預防導管血栓形成，使導管的留置時間保持更長。有凝血試驗證實：小劑量肝素可使導管局部血抗凝，而不會造成血栓引起導管內感染。

3 健康教育

3.1 觀察局部情況 對于長期置管者，要教會患者及家屬經常檢查導管的穿刺部位及導管走行處有無壓痛、局部紅腫及膿性分泌物，避免穿刺部位出汗、受潮、貼膜脫落，局部保持干燥，一旦穿刺點發生異常及時告知護士，并給予相應處理。

3.2 做好患者及家屬的宣教工作 置管前護士應先將置管的目的意義及重要性告訴患者及其家屬，正確做好患者的評估。做好置管的基本知識宣教，例如帶管期間避免置管肢體過度活動，注意保持穿刺部位干燥清潔及定期做好導管維護的必要性，淋浴后弄濕敷料及時更換[18]。 PICC相比深靜脈導管有明顯的優勢：留置時間更長，不會出現出血及氣胸等并發癥[19]，并可帶管回家。

3.3 置管期間做好導管維護工作 穿刺部位及周圍皮膚應嚴格消毒， 可減少細菌污染[20]。更換貼膜時逆向撕除，以防導管脫出。肝素帽至少每周更換1 次，如出現有凝血污跡時應及時更換。每次維護后及時記錄。對于躁動不安、老年性癡呆的患者應加強陪護，必要時用約束帶或彈力套固定，以防患者將導管自行拔除。

3.4嚴格掌握正確的沖管以及封管技術 對于長期置管患者必須嚴格遵守沖封管技術和藥物間的配伍禁忌。每次輸血、抽血、輸液前后均用≥20ml的生理鹽水以脈沖式正壓沖封管，此沖管方法是讓液體在管壁中形成渦流全面徹底地清除管腔內的藥液殘渣。對于應用TPN、化療藥等高刺激性的藥物時，每6～8h間隙沖管，以保持導管通暢。

3.5 穿刺方法應嚴格遵守無菌原則 按照PICC使用指南記載，選用適合的消毒液，酒精和任何一種聚乙烯吡咯烷酮的聯合應用都是首選，常規的消毒方法是先用75%酒精消毒，去除表面皮膚的油脂，然后使用洗必泰或聚乙烯吡咯烷酮消毒。

4 結論

綜上所述，PICC已廣泛應用于臨床，前面已做過詳細剖析了，此項技術是一種操作方便、安全、可靠的中心靜脈置管術，減少了患者多次穿刺痛苦，減輕患者的經濟費用，實現全療程\"一針治療\"，而且攜管期間患者舒適度好不影響日常生活，外觀也不易為人察覺，能較好保護患者的隱私。由于老年患者的生理心理機能的改變，應加強宣教，正確地評估，嚴格的無菌操作均能有效延長PICC使用時間。總之，PICC置管是當前醫療護理的新理念，是高科技時代在醫療護理領域里開發的一項新技術，是中心靜脈輸液的可靠渠道，當今先進護理的必經之路。

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