CBCT在口腔種植中的應用研究進展

摘要：目前種植義齒已成為牙列缺損及牙列缺失首選的修復方式之一。口腔種植的發(fā)展離不開口腔影像學的支持，各種新型影像學的檢查手段的不斷出現(xiàn)，有力的推動了種植學的快速發(fā)展。其中將CBCT應用于口腔的三維成像技術(shù)，利用CBCT進行牙齒種植計劃的價值評估和設(shè)計已成為近年來CBCT研究人員和口腔醫(yī)生共同關(guān)注的方向。現(xiàn)就CBCT在口腔種植學中的應用予以綜述。

關(guān)鍵詞：口腔種植；CBCT；骨密度；種植導板

CBCT是當前口腔頭顱影像設(shè)備中最有前景和實用性的設(shè)備，CBCT采用二維面狀探測器及三維錐形束X線掃描，得到二維的投影數(shù)據(jù)，利用軟件進行軸位、冠狀位、矢狀位重建，重建后直接便能得到三維圖像。

在口腔的臨床應用中，CBCT與傳統(tǒng)CT相比，有其射線量低，掃描時間短，在軸向位有更清晰的圖像等優(yōu)點，而且應用方便及范圍廣，可采集術(shù)前術(shù)區(qū)相關(guān)信息，了解術(shù)區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu)位置，進行種植手術(shù)模擬及術(shù)中導板設(shè)計等[1]。隨著牙齒種植技術(shù)的興起，利用CBCT進行牙齒種植計劃的評估和設(shè)計已成為一項新的研究方向。

1 CBCT在制定口腔種植計劃前的應用

1.1種植術(shù)前的評估 使用常規(guī)影像學方法常不能獲得頜骨的橫斷面及三維立體影像，對于重要的解剖結(jié)構(gòu)如下牙槽神經(jīng)管的走行等不能提供精確的定位信息[2]。為保證種植的成功率，在種植手術(shù)實施前首先要評估患者頜骨的骨質(zhì)、骨量，并掌握下頜神經(jīng)管、鼻底、上頜竇等重要組織的位置，然后據(jù)此確定種植手術(shù)的可行性以及種植體的類型、尺寸、植入位置、植入路徑、植入深度等參數(shù)。這個過程也稱為牙齒種植計劃。術(shù)前充分了解擬種植區(qū)牙槽骨的高度、寬度、密度、形態(tài)及相鄰重要解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系是保證牙種植手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。CBCT對種植區(qū)術(shù)前評估，分析種植手術(shù)的適應癥，制定出完善的手術(shù)計劃，減少了手術(shù)的失敗率。

1.1.1 下頜骨種植術(shù)前評估 下牙槽神經(jīng)由后向前行走于下頜骨中，在頦孔區(qū)分成兩個分支，其中一個分支向下頜骨中線方向行走，為下頜切牙神經(jīng)。另外一個分支向上后外行走，為頦神經(jīng)，神經(jīng)血管束周圍常有一層密質(zhì)骨包繞，這一層結(jié)構(gòu)稱之為神經(jīng)管。還有一些更細小的分支如副頦管、舌管等[4]。手術(shù)中如果損傷下頜管內(nèi)的神經(jīng)血管束，除了會引起下唇麻木外，還會引起出血。同時也會影響到種植體的骨整合，影響口腔種植的療效，甚至造成種植牙的失敗[5]。CBCT可以生成下頜骨的三維影像，也可以對下頜神經(jīng)管進行染色通路標記，準確的對線距和角度進行測量并獲取數(shù)據(jù)，使用常規(guī)影像學方法常不能獲得頜骨的橫斷面及三維立體影像，對于重要的解剖結(jié)構(gòu)如下牙槽神經(jīng)管的走行等不能提供精確的定位信息[2]。在牙列缺損患者中下頜后牙區(qū)發(fā)生牙槽骨高度不足的比例相對較高。CBCT掃描則可避免影像重疊，重建下牙槽神經(jīng)管在三維方向上的準確位置[6]。為種植醫(yī)師提供安全的操作。Sara[7]等用 CBCT 對30位患者的單側(cè)下頜骨情況進行三維成像后認為CBCT可以準確定位下頜神經(jīng)管的空間結(jié)構(gòu)及其具體邊界，為術(shù)前種植體長度的選取及手術(shù)中可能存在的風險評估提供了較可靠的參考依據(jù)。

1.1.2上頜骨種植術(shù)前評估 上頜骨有比下頜骨更加復雜的解剖結(jié)構(gòu)，具體表現(xiàn)在：首先，上頜前牙區(qū)牙槽骨吸收通常是在唇側(cè)存在倒凹。其次，鼻腭管中包含神經(jīng)血管組織，如果他們與種植體接觸，可就會導致上腭前部黏膜麻木和種植體的骨結(jié)合率下降[8]。在上頜后牙區(qū)，上頜竇內(nèi)有可能存在復雜的解剖結(jié)構(gòu)或者病變等，術(shù)前對上頜竇壁血管的位置、竇底的位置及上頜竇形態(tài)判斷非常重要。CBCT多層面重建圖像能夠更好的對牙槽嵴的寬度、高度、皮質(zhì)骨厚度進行評估，幫助術(shù)者預先決定種植體埋植方向、植體規(guī)格，確定是否植骨，甚至決定是否進行上頜竇提升及其需要提升量，以保證種植體植入后，獲得盡可能大的骨量支持[9]，極大地降低了手術(shù)風險并協(xié)調(diào)美觀和功能。

1.1.3種植區(qū)骨密度、骨量的測定 種植術(shù)前對即將植入部位骨組織的骨小梁及骨密度充分認識，對于提高種植術(shù)成功率具有重要意義。Esposito等研究認為骨量的不足既影響了種植體的穩(wěn)定性又限制了種植技術(shù)的發(fā)展，是現(xiàn)在亟待解決的問題之一。Kei等采用CBCT對骨的密度進行了評價，并且通過動物實驗證實了骨密度狀況與種植體初期穩(wěn)定性相關(guān)聯(lián)，因而認為術(shù)前通過 CBCT 評價骨質(zhì)狀況能夠幫助種植醫(yī)師預測種植體植入后的穩(wěn)定性。Gonza及Maria等實驗后提出種植術(shù)前由CBCT 獲得的骨密度值是客觀評價骨密度的一種可信方式。但 CBCT 因其測定的結(jié)果與骨密度不能成線性相關(guān)性，且數(shù)值高于標準值，因此利用CBCT 對種植區(qū)骨密度進行評價也有學者持不同意見。Nackaerts 等研究認為 CBCT 對骨密度的測定受設(shè)備因素、圖像參數(shù)以及拍攝位置等影響。

評價牙槽骨骨量和密度主要通過定量、半定量和定性等幾種方法。相對而言，定量測量法最為精確、客觀、科學。口腔CBCT能清楚的顯示頜骨硬組織的細微結(jié)構(gòu)，適用骨形態(tài)計量測量，并且能夠更好地顯示出牙槽骨潛行吸收或垂直吸收的狀況。因此，在制定牙周病患者和種植體周圍炎患者的治療方案和治療過程中對預后評估，尤其在對患者的牙槽骨健康狀態(tài)的評價方面，CBCT顯示其優(yōu)勢。

2 輔助種植手術(shù)

2.1 靜態(tài)導板引導系統(tǒng) 術(shù)前對受植區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及牙槽骨的狀況的評估固然是種植設(shè)計的重要環(huán)節(jié)，但種植手術(shù)成功的關(guān)鍵還在于能否將術(shù)前設(shè)計準確的轉(zhuǎn)移到手術(shù)過程中。CBCT可對治療區(qū)域獲取較精確的圖像信息，再借助軟件將其轉(zhuǎn)化為虛擬的三維模型 ，使種植醫(yī)師得到精確、理想的種植修復方式，用這樣的方法制作的導板系統(tǒng)即為靜態(tài)導板系統(tǒng)。靜態(tài)導板系統(tǒng)具有獨特的優(yōu)勢，制作的導板精準，操作簡便，不管是術(shù)者還是助手，甚至導板制作者都能參與到種植的設(shè)計的過程中。臨床上大都是采用CAD/CAM 技術(shù)或?qū)嶒炇页绦蚣夹g(shù)制作而成。由其引導的種植術(shù)后一年成功率高達96.6%。

2.2動態(tài)導航系統(tǒng) 另一種模板即動態(tài)導航系統(tǒng)是通過軟件將CBCT三維圖像轉(zhuǎn)化為種植手術(shù)模板，指導種植醫(yī)師完成手術(shù)。Kramer和Brief等通過大量研究認為，動態(tài)導航系統(tǒng)能更精確的完成種植手術(shù)。但術(shù)前準備以及手術(shù)操作耗時較長，費用更高，臨床推廣、應用也常受到限制。

3對種植術(shù)后的評估

種植術(shù)后要對種植效果及預后有準確的評估， CBCT可以借助其獨特的優(yōu)點較好地輔助種植醫(yī)師進行這一工作。Miyamoto等通過CBCT對種植手術(shù)后上頜前牙區(qū)的垂直骨吸收量以及種植體頰側(cè)骨壁厚度進行測量， 得出即刻種植穩(wěn)定性及骨結(jié)合性不及二期種植牙。Naithoh等對21例患者的36顆上頜前牙區(qū)種植體進行評估，采用CBCT觀察骨結(jié)合度，證明頰側(cè)骨結(jié)合度與是否進行自體骨移植無顯著性差異，分別為78.3%和65.3%。

4 結(jié)論

CBCT 無論是應用于種植術(shù)前的計劃制定，還是輔助種植手術(shù)，都提供了更直觀精確的信息，具有很高的臨床應用價值。近年來出現(xiàn)的基于 CBCT 圖像的微創(chuàng)種植計劃系統(tǒng)，結(jié)合CAD/CAM 技術(shù)，更推動了 CBCT 的發(fā)展和應用。但目前，由于各地經(jīng)濟水平的差異和醫(yī)生素質(zhì)的差異，CBCT在國內(nèi)普及率尚處于較低水平，但隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)患雙方對口腔疾病及對CBCT認識的提高，亦將大大推動CBCT的發(fā)展。

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[9]Kraul RA. A case for routine computed tomography imaging of the dental alveolus before implant placement[J]J Oral Maxillofac Surg，2001，59（1）：68-70.編輯/王海靜