乙型肝炎病毒實驗室檢測結果的再認識

關于乙型肝炎病毒（HBV）感染的實驗室檢測是目前國內較為常用的檢驗項目，也是醫患糾紛產生較多的領域之一。如何正確分析和解釋乙肝實驗室的檢驗結果以及對于這些檢驗項目的實際應用具有重要意義。

本文通過探討乙肝標志物模式與HBV-DNA結果的關系，為臨床正確解讀使用檢驗結果提供有力依據。方法：乙型肝炎病毒血清標志物定性檢測采用實驗室常用的ELISA法，HBV-DNA采用實時熒光PCR定量檢測。結果1000例血清標本中，\"大三陽\"模式與HBV-DNA結果陽性符合率達96.5%，\"小三陽\"模式與HBV-DNA陽性符合率達32.5%，HBsAg（+）、HBcAb（+）模式與HBV-DNA陽性符合率達48.8%，HBsAg（+）、HBeAg（+）模式與HBV-DNA結果陽性符合率達94.7%。討論\"大三陽\"模式標本兩種檢測陽性符合率很高，但是也有3.7%不相符，經調查均在治療服藥過程中，因藥物干擾而呈假陰性。\"小三陽\"模式標本，兩種檢測陽性符合率僅有32.3%，卻有68.9%不相符，說明\"小三陽\"模式病毒復制減弱，并非所有\"小三陽\"患者均不具有傳染性，必須密切觀察，才能更好服務于患者。HBsAg（+）、HBcAb（+）模式標本中HBV-DNA檢測陽性占到48.8%，超過\"小三陽\"模式，表明HBeAg因濃度過高或剛好采樣時間處于HBeAg滴度尚低于可檢測線之上，已有報道此種情況下稀釋標本重新檢測HBeAg可呈陽性，部分患者在以后復查時變為\"大三陽\"或\"小三陽\"。因此這一模式結果做HBV-DNA檢測查明病毒復制強弱。HBsAg（+）、HBeAg（+）模式與HBV-DNA結果非常一致，陽性符合率達94.7%。這一模式一般處于病毒感早期，傳染性強。綜上所述，兩種乙型肝炎病毒血清標志物檢測方法相輔相成，ELISA定性檢測開展普遍，但影響因素較多，無法確知病毒復制強弱。HBV-DNA實時熒光PCR定量檢測越來越受到重視，是反映乙肝病毒復制的良好標志。因此二者聯合應用對疾病診斷、療效判斷有重要意義。

1 乙肝\"兩對半\"檢查的意義

國內人群調查中，20世紀80年代中期以前出生的，乙肝病毒的感染率超過了10%，因而時至今日，乙肝\"兩對半\"仍是目前國內醫院最常用的乙肝病毒感染檢測的血清標志物。乙肝\"兩對半\"顧名思義，就是有五項判斷乙肝感染的乙肝病毒抗原及其抗體的檢驗指標，即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（抗HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗體（抗HBe）和乙肝核心抗體（抗HBc）等。盡管這五項指標使用得非常多，但對其真正的含義，由于認識過程的原因，仍有不少誤解。

1.1乙肝\"兩對半\"檢測應用的誤區 乙肝\"兩對半\"的臨床檢測應用極為常見，并且常將不同的陰陽性模式與乙肝患者的臨床癥狀或過程聯系起來，有的甚至進行乙肝\"兩對半\"的定量測定，以判斷乙肝患者臨床治療的效果。這中間存在對\"兩對半\"結果應用的較大的誤區，是對這些病原體感染者體內相應抗原抗體的發生發展以及對疾病狀態和抗病毒治療之間的關系不了解所致。目前針對感染性疾病抗病原體的藥物治療，主要有兩類：①殺滅：如梅毒和結核病的抗菌素應用治療；②抑制：如乙肝和丙肝的抗病毒治療。當治療有效時，前者表現為病原體的消失，后者表現為病原體數量的動態性降低。因此，與治療效果密切相關的是病原體的存在與否或存在數量的多少。而抗體，因其是機體對病原體特定抗原成分的特異免疫應答的產物，其與病原體的存在與否或存在數量無正相關關系。也許有同仁要問，那么病原體抗原呢？其不是病原體上的一部分嗎？應該說其含量高低與病原體之間有正相關了吧。這要具體情況具體分析。如上面提到的HBsAg和HBeAg就不行，因為HBsAg在乙肝患者血循環中以三種形式存在，即圓形顆粒、管形顆粒和Dane顆粒。其中只有Dane顆粒中存在乙肝病毒，但其僅占所有HBsAg的0.2%，其它絕大部分為空的圓形顆粒和管形顆粒，所以HBsAg和乙肝病毒之間自然就缺乏正相關。而HBeAg通常與乙肝病毒存在之間有很好的正相關，其也是乙肝患者傳染性強弱的一個主要血清學指標。按理其應該可以作為乙肝患者抗病毒療效的觀察指標，但由于乙肝病毒基因組的前C區常易出現點突變，使得HBeAg表達缺失，此時血清HBeAg測定為陰性，但病原體仍大量存在。因此，HBeAg也不能作為乙肝患者抗病毒療效觀察的指標。

1.2在乙肝\"兩對半\"中，真正有定量測定價值的只有抗HBs。但這種測定也不是用于臨床乙肝患者療效觀察，而是用于人群乙肝疫苗注射效果的判斷；也就是說，當某人注射疫苗后，如外周血中抗HBs定量超過10 mIU/ml，則說明受免疫者具有對乙肝病毒的免疫力，免疫力及持續時間與抗HBs含量高低應成正比。

總而言之，\"兩對半\"結果的實質其實只是機體感染HBV后免疫應答結果的反映，與乙型肝炎的發生和發展過程之間并無必然的聯系。因為絕大部分HBV感染者并不出現肝炎癥狀，而只是表現為攜帶者，但其同樣會有免疫應答的產生，而得到不同的\"兩對半\"結果模式。因此，從根本意義上來講，\"兩對半\"結果的陽性，反映的只是感染了HBV，與臨床病情輕重之間可以說毫無因果關系。

2 HBV DNA測定的臨床意義

2.1我們知道，HBV DNA檢測是乙肝病毒抗病毒治療唯一有效的監測指標。目前國內用于HBV DNA定量測定的方法基本上為聚合酶鏈反應（PCR），并以外標準作為定量依據。PCR用于HBV DNA 定量檢測，如是使用外部標準進行定量，再加上HBV DNA定量數值大，往往不同測定批次間差異會較通常的檢驗項目大，一般量值變化在一個數量級內均可視為沒有變化。因此，當一個HBV DNA PCR定量檢驗結果為7.2E+08拷貝/ml（7.2E+08為7.2108的意思）的乙肝患者，用抗病毒藥物（如拉米夫定或干擾素）治療，2w后，再檢測，如結果為5.2E+08拷貝/ml，再2w后，結果為9.0E+08拷貝/ml，檢測數據在一個數量級范圍內變化，說明結果沒有變化，抗病毒治療無效果。

2.2乙肝病毒的抗病毒治療效果的判斷可以采用PCR方法，動態檢測患者血循環中HBV DNA。當患者經抗病毒藥物治療后，HBV DNA含量持續下降，然后維持在低水平，或低至方法能檢出的含量（測定下限）以下，則說明治療有效。觀察抗病毒藥物治療效果不能憑兩三次檢測結果來判斷，必須多次動態觀察，每次檢測的間隔天數不宜太短，一般為2w左右。如一急性乙肝患者，對HBV DNA PCR定量檢測，其含量為5.2E+08拷貝/ml，在使用拉米夫定抗病毒治療2w后，HBV DNA含量降為3.2E+05拷貝/ml；又2w后，降為1.8E+03拷貝/ml；再2w后，檢測結果小于1.0E+03拷貝/ml，同時肝功能也恢復正常。也許有人要說，該患者乙肝轉陰了，其實不然。因為到目前為止，人類對于病毒仍沒有找到有效的殺滅方法，只能是用抑制病毒的藥物如拉米夫定等治療。而HBV一旦感染機體，體內將終身攜帶該病毒，不可能出現所謂的\"轉陰\"。

2.3乙肝病毒檢測有兩個意義，一個是乙肝病毒DNA定性檢測，一個是定量檢測，另外還有一個是基因分析和耐藥的變異檢測，定性檢測比定量要求高，這點在國內是比較忽視的。還有定量的問題，強調用干擾素和核苷類似物進行抗病毒治療，無論是哪一種藥物的治療，乙型肝炎病毒的滴度和陰轉都是考核抗病毒治療的硬性指標，所以這項檢測指標是非常重要的。第三點要對乙肝病毒進行基因分形和耐藥變異問題測定，比如說有的患者服藥之后從陰性轉成陽性，還有乙肝病毒DNA的升高，這樣的患者要充分重視是否產生了耐藥變異，這個檢測對醫生更換藥物或者更換治療方案是非常有關系的。從分子水平研究談底是當前世界上較為先進的技術，DNA重組技術的發展，可取得大量高純度DNA片段以供制備探針，雜交檢測待檢樣品，尤其是在病毒性肝炎的研究方面得到了廣泛應用，HBv-DNA分子雜交斑點試驗是用adr亞型HBV-DNA做探針與患者血清中的HBV-DNA或片段進行分子雜交，最后進行放射自顯影或密度計算，直接檢測血清中HBV-DNA的一種先進技術。具有結果可靠、準確、敏感度高等特點，一般放射免疫方法（RIA）只能測定10-5（ng即毫微克水平），而分子雜交試驗可以測定10-8（pg即微微克水平）。

3 HBV-DNA是判斷乙肝病毒有無復制的\"金指標\"

HBV-DNA稱為乙肝病毒脫氧核糖核酸。病毒從結構上分為兩類一類是RNA病毒（核糖核酸病毒），另一類是DNA病毒（脫氧核糖核酸病毒），乙肝病毒屬于后者。病毒與細菌不同，細菌體內含有兩種核酸（RNA和DNA），而病毒體內只含有一種核酸，或RNA或DNA。核酸是病毒的核心部分、病毒的基因都在這里，沒有核酸，病毒就不能復制。因此，檢測HBV-DNA是判斷乙肝病毒有無復制的\"金指標\"。檢測HBV-DNA是必需的，不是重復檢查，原因如下：

3.1如果乙肝患者是\"小三陽\"，一般說這是乙肝病毒進入非復制狀態，傳染性消失或很低，病情也應當趨于穩定。但實際情況并非如此，有時患者的轉氨酶仍然反復波動，甚至出現黃疽，這是怎么回事？經檢測HBV-DNA發現其為陽性，可以肯定，病毒仍復制活躍、病情不穩定與乙肝病毒活躍有關。\"小三陽\"乙肝因其HBeAg陰性，被醫生稱為\"HBeAg陰性肝炎\"，是這由于病毒\"變異\"造成的，故也稱\"異型乙肝炎\"。對此型乙肝不能掉以輕心，病情可能更重。

3.2在檢測患者\"乙肝兩對半\"時，僅發現其中1項陽性，如HBsAg陽性或單一的抗-HBc陽性，這并不能說明患者體內的病毒有無復制，必需檢測HBV-DNA，一旦陽性、就可肯定仍有病毒復制、也有傳染性。

3.3有一些肝炎患者的\"乙肝兩對半\"5項全部陰性，甚至甲、丙、丁、成型肝炎病毒標志物也是陰性，但患者的轉氨酶卻很高，有黃疽，肝功能損傷明顯、這是怎么回事呢？通過測HBV-DNA后，可能發現為陽性，就此可斷定這種肝炎叫\"慢性隱匿性乙肝\"，在不明原因的肝炎中，此類型肝炎約占30%～60%。

3.4有的乙肝患者竟被檢測到抗一HBs，這是保護性抗體，它的陽性說明感染結束，但為什么患者的病情依舊，并無好轉跡象？如HBV-DNA陽性，問題又解決了，這叫\"抗-HBs陽性乙肝\"，也是病毒變異惹的禍。

編輯/劉小燕