半自動血液推片機在高職專業(yè)教學(xué)中的使用及效果

張士化，馬少華，王東鋼，徐堅強，汪文娟，陳 菁

(1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)教研室，浙江寧波 315104;2.浙江工商職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江寧波 315012;3.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波 315040)

一張標(biāo)準(zhǔn)的血液涂片(簡稱血涂片)是滿足血細胞準(zhǔn)確分析的首要條件。在高職醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)、衛(wèi)生檢驗與檢疫專業(yè)(簡稱檢驗、檢疫專業(yè))的《臨床檢驗技術(shù)》、《血液檢驗技術(shù)》專業(yè)課程教學(xué)中，很多實訓(xùn)項目均要用到學(xué)生自己的血涂片，如白細胞分類計數(shù)、手工網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、中性粒細胞堿性磷酸酶染色等。然而在有限的課堂時間內(nèi)，學(xué)生利用手工推片法制備的血涂片質(zhì)量卻不盡如人意，見圖1，標(biāo)準(zhǔn)血涂片[1]制作成功率不高，直接影響了實驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。如白細胞分類計數(shù)實訓(xùn)課中，在較短、厚的血膜頭部，紅細胞過于堆積，學(xué)生經(jīng)常觀察到較紅細胞小的粒細胞，這類細胞的胞質(zhì)少且顆粒特征不易辨識，細胞核聚集、成團，常被學(xué)生誤認(rèn)。

為了消除制片時人為因素的干擾，提高血涂片的質(zhì)量穩(wěn)定性和規(guī)范性，并在有限的課堂時間內(nèi)輔助制片有困難的高職檢驗、檢疫專業(yè)學(xué)生制做出合格的血涂片，更好地學(xué)習(xí)、掌握細胞形態(tài)學(xué)知識和識別技能，我們成功研制了新型半自動血液推片機(簡稱推片機)，并研究了其在高職專業(yè)教學(xué)的應(yīng)用及效果。

圖1 高職檢驗、檢疫專業(yè)實訓(xùn)課中利用手工法制備的血涂片

材料和方法

一、研究對象

寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)臨床檢驗方向?qū)W生76名(實際到課人數(shù)為74名)，衛(wèi)生檢驗與檢疫專業(yè)學(xué)生82名，醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)教師和實驗技師各1名，同時有來自三級醫(yī)院的臨床血液學(xué)檢驗副主任技師及檢驗科主任各1名。

二、方法

1.推片機的研發(fā)和制造 以血涂片制作的手工推片法為設(shè)計基礎(chǔ)，在設(shè)計過程中注重推片原理創(chuàng)新，重點解決推片角度、力度以及血膜長度的控制技術(shù)，通過本課題組成員多次探討并最終定下設(shè)計方案，然后利用 AutoCAD(Computer Aided Design)軟件設(shè)計3D仿真模型，再聯(lián)系機械加工公司進行制造及后續(xù)性能調(diào)試、改進。

2.推片機的使用 在血涂片制備、染色實訓(xùn)課中，學(xué)生兩兩搭配采集末梢血并制備血涂片(學(xué)生可推制3～5張血涂片，并選取其中較好的一張上交)，同時讓部分學(xué)生用半自動血液推片機制備一張自己的血涂片。按照標(biāo)準(zhǔn)血涂片應(yīng)具備的條件，由行業(yè)專家和教師共同評價2種方法制備的血涂片質(zhì)量(以合格和不合格作為評價結(jié)果)。

此外，從檢驗、檢疫專業(yè)各隨機選擇30名學(xué)生(共60名)，然后隨機分成3組(每組20名)，并通過抽簽決定手工法制片組、手工法聯(lián)合推片機法制片組及推片機法制片組，然后分別進行血涂片制備、染色實訓(xùn)，記錄各組學(xué)生完成末梢采血、制片、染色及血片觀察所需時間，并比較各組的優(yōu)缺點。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS 13.0軟件進行 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、推片機結(jié)構(gòu)、使用方法說明及制作的血涂片效果

研制出的推片機結(jié)構(gòu)見圖2。儀器的簡要使用方法如下:(1)插上電源，設(shè)置儀器參數(shù);(2)安放干燥潔凈推玻片;(3)安放干燥潔凈載玻片，并在距玻片右側(cè)1.5 cm處滴加外周血或抗凝靜脈血1滴(以6～8μL為宜);(4)按開始鍵，進行推片(推片過程見圖3);(5)迅速取下載玻片并風(fēng)干，進行染色。經(jīng)測試性能良好，能夠制作出滿意的血涂片，見圖4，鏡下也證實血膜近尾部血細胞分布良好、形態(tài)典型，與手工法制備的標(biāo)準(zhǔn)血膜鏡下視野無異，見圖5，適合涂片鏡檢或人工分類。

二、推片機在學(xué)校專業(yè)教學(xué)中的使用效果

1.制片方法與血涂片合格率比較 在血涂片制備、染色實訓(xùn)課中，不論是檢驗專業(yè)還是檢疫專業(yè)，學(xué)生利用手工推片法制備的合格血涂片數(shù)量較少(比例分別是52.00%和39.02%)，而利用推片機法制作出的合格血涂片數(shù)顯著增多(比例達96.67%)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.01);同時，與檢驗專業(yè)學(xué)生制作的血涂片合格率相比，檢疫專業(yè)無顯著性變化(P＞0.05)。見表1。

圖2 課題組研制的推片機

圖3 推片過程

圖4 推片機制備出的滿意血涂片

圖5 推片機法與手工法制備的血涂片鏡檢效果對比

表1 血涂片制備、染色項目中制片方法與血涂片合格率比較

2.推片機在血涂片制備、染色實訓(xùn)課中的使用效果 在學(xué)校平時的實驗教學(xué)中，雖有教師事先示教手工推片要領(lǐng)，但學(xué)生(一個班級通常為50名左右，分6組)因手法不嫻熟，很難在規(guī)定時間內(nèi)制備好1～2張合格血涂片，很多學(xué)生常是在教師提醒時間后才集體停止推片操作，并非按順序制備好血涂片后便去染色，因而就造成了在水槽邊染色時常是三五成群，染色時難免會相互干擾。在本次研究有限的課堂時間(90 min)內(nèi)，手工法聯(lián)合推片機法制片組既可訓(xùn)練學(xué)生手工制片技能，也可為那些沒有得到合格血涂片的學(xué)生制作滿意的標(biāo)本;同時，學(xué)生染色時相互干擾的程度下降。此外，該組學(xué)生完成末梢采血、制片的時間相對手工法制片組減少，而觀察血片的時間增加了11.11%。相比于手工法制片及手工法聯(lián)合推片機法制片組，推片機法制片組學(xué)生雖完成末梢采血、制片的時間最短(每組同學(xué)約需2 min)，血片觀察時間最長(達50 min以上)，同時因該組學(xué)生是按順序先制片、再染色進行操作，也較好地消除了多名學(xué)生同時染色時的相互干擾，但學(xué)生也失去了練習(xí)手工制片技能的機會。見表2。

表2 推片機在血涂片制備、染色實訓(xùn)課中的使用效果

討 論

對于大多數(shù)高職檢驗、檢疫專業(yè)的學(xué)生而言，外周血細胞形態(tài)學(xué)檢驗是一大難點，畢業(yè)后往往仍不能熟練掌握，究其原因，一是細胞的形態(tài)往往會受到自身發(fā)育階段或自身病理改變的影響而發(fā)生改變，從而增加了辨認(rèn)的難度[2];二是學(xué)生在校階段沒有經(jīng)過血細胞形態(tài)學(xué)識別技能的系統(tǒng)培訓(xùn)[3];三是在有限的課堂時間內(nèi)多數(shù)學(xué)生很難手工制作出一張標(biāo)準(zhǔn)的血涂片[4]，加之學(xué)生多，慌亂之中對染色效果影響也較大。這種制作不良、染色偏酸或偏堿的血涂片上的細胞形態(tài)與教師所示教的差別較大，這將導(dǎo)致學(xué)生不能較好地掌握正常血細胞形態(tài)特征，同時學(xué)生在獨立觀察、判斷的過程中往往會困難重重，從而導(dǎo)致最終的細胞分類結(jié)果錯誤。

血涂片制作除了手工推片法外，還可通過儀器法來實現(xiàn)。在國外，半自動制片設(shè)備已廣泛應(yīng)用于臨床檢驗實踐中并發(fā)揮了非常好的效果，如J.P.Gilbert公司推出的 HEMAPREP?(MINIPREP?)自動化血液涂片制作儀[5]，而在國內(nèi)的應(yīng)用則鮮有報道。作為同類儀器，從本課題組研制的推片機應(yīng)用于學(xué)校檢驗、檢疫專業(yè)實訓(xùn)課中所產(chǎn)生的效果來看，制作出合格血涂片比例顯著高于手工法。在制片過程中，推片機法克服了人工用力不均的不利因素，并較好地消除手工血涂片制作重復(fù)性差及細胞破碎的問題，提升了血涂片制作的滿意度，也必定會提高血涂片鏡檢尤其是白細胞分類計數(shù)結(jié)果的準(zhǔn)確性。此外，在實訓(xùn)課有限的時間內(nèi)，若利用手工法聯(lián)合推片機法制片，不僅可以訓(xùn)練學(xué)生手工制片的技能，而且可為那些沒有得到合格血涂片的學(xué)生制作滿意的標(biāo)本，這樣就可以增加這些學(xué)生鏡下觀察、學(xué)習(xí)細胞形態(tài)特征的時間，從而使教學(xué)效果進一步提高。然而，必須指出，手工推片對于檢驗、檢疫專業(yè)高職生而言是必須熟練掌握的基本功，切不可因為有了制片設(shè)備而減少手工推片技能訓(xùn)練，制片設(shè)備只能作為輔助教學(xué)設(shè)備而使用，切不可本末倒置。

此外，與半自動制片設(shè)備相比，在臨床檢驗中運用更為普遍的則是全自動涂片儀器。目前，國內(nèi)市場上的該類儀器均是進口的，如貝克曼庫爾特公司開發(fā)的LH750推片機和西森美康公司生產(chǎn)的Wedge Smear推片系統(tǒng)以及西門子公司推出的ADVIA Autoslide全自動制片/染片機和ABX公司的全自動推片染片系統(tǒng)[6]，其研制均比較復(fù)雜，涉及多學(xué)科的知識，一般都是在血細胞分析流水線中使用。由于價格昂貴等原因，這些自動化涂片儀器的用戶主要是三級醫(yī)院檢驗科。然而，在血涂片復(fù)檢率較低的大背景下[7-9]，國內(nèi)不少三級醫(yī)院即便有上述全自動涂片儀器也很少常規(guī)使用。確需血涂片復(fù)檢時，檢驗人員即利用手工法制備血涂片，而在檢查過程中各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制常易被忽視，從而影響血細胞形態(tài)分析的準(zhǔn)確性[10]。對于一級醫(yī)院，其主要業(yè)務(wù)是從事三大常規(guī)檢查和部分常規(guī)生化項目，很少進行血涂片復(fù)檢，且有調(diào)查顯示一級醫(yī)院檢驗人員的血細胞形態(tài)學(xué)識別水平較低[11]。一級醫(yī)院在無全自動推片儀器的情況下，同樣存在手工制片質(zhì)量良莠不齊的問題。因此，要想提高檢驗人員的形態(tài)學(xué)識別水平，需從提高血涂片制作質(zhì)量等血細胞檢驗的分析前因素抓起[12]。顯然，從經(jīng)濟和實用角度來講，本課題組研制的推片機可在一級及較高等級醫(yī)療機構(gòu)的臨床檢驗工作中推廣應(yīng)用。

綜上所述，在學(xué)校專業(yè)教學(xué)中，該儀器的使用效果滿意，可作為輔助教學(xué)設(shè)備使用。此外，其在各級醫(yī)院的臨床檢驗工作中也有潛在的應(yīng)用價值，尚需進一步的研究。

[1]劉孝武，趙會芹，賀信祥，等.制作標(biāo)準(zhǔn)化血液涂片建議與研究[J].中國血液流變學(xué)雜志，2007，17(1):130-131.

[2]李 英，李君安，劉 文，等.《臨床血液學(xué)與檢驗》實驗教學(xué)的幾點體會[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(8):1016.

[3]王霄霞.外周血細胞形態(tài)學(xué)檢查技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:3-8.

[4]杜 霞.血涂片制備步驟的改進[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2008，26(13):12.

[5]Strasinger SK，Di Lorenzo MS.The phlebotomy textbook[M].3rd ed.Philadelphia:F.A.Davis Company，2011:306-309.

[6]沈怡敏，顧國浩，毛菊珍，等.醫(yī)學(xué)檢驗血液分析流水線技術(shù)介紹[J].臨床檢驗雜志，2011，29(7):502-503.

[7]Bain BJ.Diagnosis from the blood smear[J].N Engl J Med，2005，353(5):498-507.

[8]叢玉隆.ISO15189認(rèn)可現(xiàn)場評審引發(fā)的對細胞形態(tài)學(xué)檢驗問題的思考[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，31(7):725-728.

[9]聶 靜，高俊巖，邢蘭云.醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)加強血涂片顯微鏡檢驗教學(xué)的必要性[J].臨床輸血與檢驗，2010，12(3):273-275.

[10]陳 煒，伍亞云，郭建華.外周血細胞形態(tài)分析前各環(huán)節(jié)因素分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(13):1769-1770.

[11]吳學(xué)兵，李 泳，王健麗，等.上海市松江區(qū)15家一級醫(yī)院細胞形態(tài)學(xué)調(diào)查分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2007，22(1):20-22.

[12]朱 偉，許文榮.血細胞形態(tài)學(xué)檢驗質(zhì)量控制[J].臨床檢驗雜志，2008，26(1):1-2.