兩例原發性血小板增多癥的血栓止血檢測結果分析

陳瑩瑩，潘瑩瑩，唐 寧，陳 艷，呂春蘭

(1.湖北中醫藥大學附屬襄陽醫院檢驗科，湖北襄陽441000;2.同濟醫院，湖北武漢430000)

原發性血小板增多癥(essential throbocythemia，ET)是一種慢性骨髓增殖性疾病，以血小板持續增高為特征，臨床上主要表現為出血或血栓癥狀[1]。我們對2例ET患者血栓止血相關檢測項目進行分析，以評估其檢測結果在患者診斷、治療中的意義。

一、病例

1.病例1 男，82歲，因“白細胞升高3年，左胸部腫塊1周，皮膚瘀斑3 d”來襄陽醫院就診，門診查白細胞計數(37.64×109/L)、血小板計數(1 734×109/L)高，遂以“血小板增多原因待查”收入院。既往史:否認結核、肝炎、血吸蟲等急慢性傳染病史，否認高血壓、糖尿病史，食物及藥物過敏史不詳，無重大外傷史。入院后影像學檢查:床邊胸部正位片提示雙肺感染，左側少量胸腔積液。計算機斷層掃描提示左胸部腫塊，結合病史考慮為血腫。完善相關實驗室檢查:血小板計數1 352×109/L，白細胞49.55×109/L，紅細胞2.89×1012/L。骨髓細胞學提示血小板散在，成堆聚集均可見。骨髓白血病融合基因檢測提示BCR/ABL融合基因陰性。骨穿結果分子生物學基因突變檢測提示JAK2、V617F突變。血栓止血檢驗:凝血酶原時間(prothrombin time，PT)15.1 s，國際標準化比值(international normalized ratio，INR)1.2，纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)2.87 g/L，活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)52.3 s，D-二聚體0.57 μg/mL。血小板聚集試驗及血栓彈力圖檢查結果見表1，樣本呈現高凝狀態。患者診斷為肺炎、ET，后予以羥基尿降血小板治療，并輔以抗感染等對癥治療。住院期間，復查血象血小板計數結果依次為1 424×109/L、1 007×109/L、669×109/L、350×109/L、145×109/L。

2.病例2 男，79歲，因“黑便5月余，加重2周”收入院。患者于2012年9月出現解黑便，每日1～2次，便成型，伴頭暈及心慌，在當地經止血及營養支持治療好轉后出院，半年后上述癥狀再次出現，門診胃鏡檢查發現胃內新生物，收入住院。既往史:自訴慢性支氣管炎、肺結核、心臟病、前列腺炎病史，高血脂。其它無異常。入院后進行實驗室檢查:血小板 903×109/L，白細胞3.11×109/L，紅細胞3.11×1012/L，免疫學檢查未見異常，生化、尿糞常規均無異常。胃鏡結果提示胃部巨大潰瘍。病理結果提示胃體腺癌。骨髓白血病融合基因檢測提示BCR/ABL融合基因陰性。基因突變檢測提示JAK2、V617F突變。血栓止血檢驗:PT 13.9 s，INR 1.07，FIB 4.42 g/L，APTT 34 s，血小板聚集試驗及血栓彈力圖檢查見表1，樣本呈高凝狀態。患者診斷為胃癌、ET，行近端胃癌切除手術。住院期間，復查血象血小板計數結果依次為:747×109/L、596×109/L、613×109/L、501×109/L。

表1 2例患者的血栓止血檢驗結果

二、討論

對于ET的研究已經很多，此2例病例在診斷與治療方面都無特殊之處，本次病例討論主要針對ET的血栓止血檢驗做一討論。目前認為ET的出血機制包括:(1)血小板功能缺陷，血小板黏附及聚集功能減退，釋放功能異常;(2)凝血機制異常，在血小板計數＞(1 000～1 500)×109/L以上時出血癥狀相對多見，可能與血管性血友病因子的獲得性缺陷有關，凝血因子的消耗也是引起出血的原因之一;(3)血管內血栓形成，造成血管末端梗死，梗死區破潰出血;(4)藥物因素，在進行抗血栓、抗凝或抗血小板治療的過程中，也可能觸發嚴重出血[2]。ET的血栓機制包括:(1)促凝性循環因子的作用，如活化的血小板產生不穩定的因子-血栓素，引起血小板強烈聚集及釋放反應，形成微血管栓塞，進一步發展為血栓形成;(2)血小板的作用，通過對紅斑性肢痛癥的組織學研究發現該病存在富含血管性血友病因子和少量纖維蛋白的血小板為主的動脈微血栓;(3)血小板受體和血小板活化，血小板的止血反應與血小板表面受體的數量和質量相關，骨髓增生綜合征時存在多種血小板膜蛋白和受體異常，血小板糖蛋白多態性與血栓形成相關;(4)血小板與白細胞和內皮細胞的相互作用;(5)紅細胞壓積的作用[3]。

本研究中2例患者均接受了凝血常規檢驗、5種誘聚劑誘導的血小板聚集試驗和血栓彈力圖檢驗，凝血常規結果1例PT、APTT延長，1例正常。2例患者的血小板聚集試驗都存在ADP、腎上腺素誘導聚集率顯著下降，而其它誘導聚集率基本正常，根據朱筱[4]的報道，這與骨髓巨核系統異常增生導致血小板部分功能缺陷相關，由于血小板膜表面二磷酸腺苷受體與腎上腺素受體恰好均為Gi蛋白偶聯，由這2例病例可見，Gi蛋白偶聯信號轉導途徑障礙可能是ET較為常見的血小板功能缺陷原因，血小板聚集試驗的這一結果有助于ET與血小板無力癥、巨大血小板血癥等其它血小板功能障礙性疾病的鑒別診斷[5]。血栓彈力圖能從1份血樣完整地監測從凝血開始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程[6]。對凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進行凝血全貌的檢測和評估，結果可不受肝素類物質、抗磷脂抗體等的影響，能夠更為準確地反映患者當前的凝血狀態。對于ET這類血栓、出血均可能發生，且發生率均較高的疾病，及時判斷患者當前凝血狀況并采取針對性治療非常重要，然而常規凝血檢查難以完整、直觀地反映其凝血狀況，此時血栓彈力圖的檢測顯得尤為必要[7]。

2例患者血小板聚集試驗結果均提示血小板部分功能缺失，其中1例同時提示PT、APTT延長，但血栓彈力圖結果顯示2例樣本總體上均處于高凝狀態，提示患者出血風險低，更應注意其血栓風險，因此無須給予止血、促凝治療[8]。尤其對于病例2，可預計其圍手術期出血風險低，無須特殊處理，但應注意其術后栓塞風險。總之借助上述各項血栓止血檢驗，尤其是血栓彈力圖檢驗結果，不僅有助于ET的鑒別診斷，還可全面了解患者凝血狀況、協助治療監測，同時避免不必要的治療。

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