SAP病程中后期繼發(fā)急性膽囊炎的風險因素分析

陸 煜，卿國忠，凌 洪(南華大學附屬第一醫(yī)院急診部，湖南 衡陽 421001)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)是臨床危重急癥之一，發(fā)病率比呈逐年增高趨勢，隨著SAP救治技術的發(fā)展，治愈率有所提高，目前總體病死率仍然高達17%～40%[1-2]。SAP可由飲酒暴食、藥物不良使用、急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)等多種因素誘發(fā)，其中膽源性SAP是最常見誘發(fā)因素[3]。在臨床上若能及時診斷，可通過藥物、穿刺引流及外科手術等來緩解治愈。在非膽源性SAP的病程中后期，部分患者可繼發(fā)AC，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，此階段SAP常已經合并多種局部及全身并發(fā)癥，致患者“二次打擊”，預后極差。本文收集本院42例SAP病程后期繼發(fā)AC患者的臨床資料，分析其SAP繼發(fā)AC的風險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年1月～2013年6月間，收集本院EICU及普外科共收治經確診為SAP患者252例，SAP中后期繼發(fā)AC 42例，210例SAP病例作為對照組。其中男132例，女120例，平均年齡53.5(35～69)歲。入院48 h內作B超、CT等檢查，膽囊及膽管結石136例(其中合并肝內膽管結石78例)，高脂血癥178例，肥胖132例，消瘦25例，正常95例。病因分類為飲酒過量71例，暴食56例，高脂飲食43例，藥物源性13例，其它原因或原因不明69例，平均住院時間61.8(35～72)天。

1.2 納入及排除標準

所有患者均符合中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的SAP的診斷標準[4]。按SAP四期分期法[5](組織壞死急性反應期、組織液化繼發(fā)感染期、組織感染壞死脫落及晚期并發(fā)癥期、胰腺炎恢復期)，在后二期繼發(fā)AC者納入研究病例。排除標準：(1)既往已行膽囊切除者；(2)明確診斷為膽源性胰腺炎患者或發(fā)病早期、進展期已合并AC患者；(3)合并惡性腫瘤、慢性膽囊炎、免疫系統(tǒng)疾病者；(4)孕婦或哺乳期婦女；(5)年齡≥70歲；(6)經炎癥反應期直接進入恢復期患者或短期內出現(xiàn)死亡者。急性膽囊炎診斷標準：(1)右季肋區(qū)疼痛、壓痛和反跳痛，Murphy征(+)；(2)發(fā)熱，白細胞數(shù)或C反應蛋白(CRP)值上升；(3)B超或CT檢查見膽囊腫脹、壁厚、張力高、周圍積液等表現(xiàn)。依此標準，本研究共納入患者252例，其中繼發(fā)AC的42例(16.7%)為繼發(fā)組，其余210例為對照組。

1.3 治療原則及記錄指標

均給予抑制胰腺分泌、維持身體內環(huán)境穩(wěn)定、預防感染、控制炎癥、營養(yǎng)支持、維持肝腎等重要臟器功能等治療，必要時加中藥復方清胰湯輔助治療。合并胰腺壞死組織感染、出血、胰周膿腫、消化道瘺等并發(fā)癥時穿刺引流，必要時手術治療，合并AC患者在常規(guī)抗感染基礎上行經皮經肝膽囊穿刺引流。記錄患者的一般情況，包括年齡、性別、體重、病因、膽道結石、高血糖、高血脂、APACHE Ⅱ評分等，同時記錄全身并發(fā)癥:急性肺損傷(acute lung injury,ALI)、全身性炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、急性腎損傷(acute kidney Injury,AKI)、急性心臟損傷(acute cardiac injury,AHI)、膿毒癥(Sepsis)、真菌感染、腹內高壓(intra-abdominal hypertension,IAH)、腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)、多臟器功能不全(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等，以及局部并發(fā)癥(胰腺壞死組織感染、假性囊腫、胰周膿腫等)的發(fā)生情況、治療過程中使用生長抑素、全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrtion,TPN)、腸內營養(yǎng)、機械通氣、連續(xù)腎替代治療(continuousrenal replacement,CRRT)、鎮(zhèn)靜藥物、激素、輸血等。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，P<0.05表示有統(tǒng)計學意義，采用單因素和多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1 單因素Logistic回歸分析

對影響繼發(fā)AC因素進行單因素非條件Logistic回歸分析，最后單因素分析有意義變量包括膽道結石、高血脂、APACHEⅡ評分、全身并發(fā)癥(真菌感染、IAH、ACS、MODS)、局部并發(fā)癥(胰腺壞死組織感染、消化道瘺、胰腺壞死組織出血)、生長抑素時間、TPN持續(xù)時間、激素使用等13個變量(表1)。

2.2 多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生AC為應變量(y病例=1，y對照=0)，將單因素非條件Logistic回歸分析有意義的13個變量納入多因素Logistic回歸分析模型，模型變量篩選采用Stepwise法，模型檢驗(χ2=121.045，P<0.01，R2=0.489)，提示模型檢驗具有統(tǒng)計學意義。將多因素Logistic回歸分析結果納入ROC曲線分析證實所建立的多因素Logistic回歸模型效果較好(P<0.01)，最后納入模型且有統(tǒng)計學意義的變量包括激素使用、膽道結石、生長抑素時間、APACHE Ⅱ評分、TPN持續(xù)時間均為顯著風險因素(表2)。

表1 影響繼發(fā)急性膽囊炎的單因素非條件Logistic回歸分析結果

表2 影響繼發(fā)急性膽囊炎的多因素非條件Logistic回歸分析結果

3 討 論

誘發(fā)SAP的病因多種，有膽道結石、藥物、暴飲暴食、高脂血癥等，其中膽道結石是臨床上最常見的病因。在SAP的病程早期，即急性反應期，常同時合并AC，臨床上較易診斷，部分患者可經藥物治療控制，少部分患者可經穿刺引流或膽囊切除緩解[6]。但在臨床工作中，在SAP的病程中后期，即感染期或殘余感染期及恢復期，少數(shù)患者亦可繼發(fā)AC，出現(xiàn)高熱等炎癥反應。此時，由于這些患者常同時并發(fā)多種局部及全身并發(fā)癥，加之繼發(fā)AC缺少特異性臨床表現(xiàn)，與SIRS、MODS等臨床表現(xiàn)交叉混合，臨床醫(yī)生對此認識不足，常致使診斷困難、延誤治療，患者經受“二次打擊”，加重病情。SAP病程進程中還可能出現(xiàn)壞疽性膽囊炎，干擾SAP恢復進程，加重生理代謝紊亂，造成感染難以控制，臨床處理更為棘手。黃潔等[7]報道在SAP病人中的繼發(fā)壞疽性膽囊炎發(fā)生率為5.9%，臨床均表現(xiàn)危重病情，預后很差，死亡率極高。因此，對SAP轉歸的相關風險因素評估有利于及時正確干預、改善預后，降低住院死亡率。

到目前為止，有很多對AP嚴重程度進行分級的系統(tǒng)，包括Ranson評分系統(tǒng)、APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)以及Balthazar CT評分系統(tǒng)等[8]。可是Ranson標準需48 h才能建立，CT等檢查難以在床旁完成，APACHE Ⅱ評分可在24內完成，但指標多，評估較為繁瑣。因此，有必要探索哪些指標能更為精確的評估SAP繼AC的發(fā)生。本文各個指標對SAP繼發(fā)AC影響進行了一個全面評估，先采用單因素分析進行篩選，初步獲得了13個可能影響發(fā)病的指標，再將這13個指標納入多因素分析模型，最后得到膽道結石、APACHE Ⅱ評分、生長抑素時間、TPN持續(xù)時間、激素使用這幾個顯著相關因素。激素使用、膽道結石、生長抑素時間、APACHE Ⅱ評分、TPN持續(xù)時間，其繼發(fā)AC及壞疽性膽囊炎的風險性就越大，這與Schatte K[9]、Shulzeki M等[10]的報道結果有相似之處，但其研究針對的是SAP發(fā)病的全過程，而本文著重研究的是SAP的病程中后期，SAP中后期繼發(fā)AC容易被臨床醫(yī)生忽視，且患者病情大多非常危重，更應引起重視。

SAP過程中由于炎癥反應過重，在炎癥反應高峰期部分患者需要使用激素抗炎，由于激素具有抑制免疫系統(tǒng)的副作用，病程中后期易繼發(fā)感染，故SAP的治療中激素應慎重使用；膽道結石可刺激膽囊黏膜引起炎癥反應，并可引起膽道的梗阻，可能是患者易發(fā)生AC的原因；APACHE Ⅱ評分為廣泛使用的危重病評分標準，其值越高，往往提示病情危重，危重患者在病程中更容易繼發(fā)感染；生長抑素需使用時間越長的患者提示SAP病情越重，可能預示患者更易于繼發(fā)AC。TPN持續(xù)時間長易繼發(fā)AC可能與TPN易繼發(fā)感染有關，提示對SAP患者應盡可能早的實施腸內營養(yǎng)。

SAP的風險預測及預后評估是具有挑戰(zhàn)性的研究課題，國內外很多學者已經開展了此方面的研究，眾多學者對SAP風險因素及預后做過諸多報道，唐廣寧等[11]認為腫瘤壞死因子-A、一氧化氮和急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)分值與病情嚴重程度密切相關。龐永斌等[12]報道MODS、ARDS、ARF是重癥胰腺炎預后的最風險因素。Martínez J等[13]認為肥胖是SAP發(fā)病及預后的密切風險因素。影響SAP預后影響因素各家報道不完全一致，多數(shù)以MODS、ARDS、SIRS、ARF、ALI為顯著風險因素[14-15]。本文主要論述的是SAP中后期繼發(fā)AC的風險因素，SAP繼發(fā)AC的風險因素相關報道較少，本文對此進行了初步分析探討，其風險預測價值需要在臨床實踐中進一步在驗證和完善。

[1]張焰平,汪胡根,汪祺,等.急性重癥膽源性胰腺炎早期內鏡治療[J].安徽醫(yī)科大學學報,2011,46(7):717-718.

[2]Anaya-Ayala JE,Porres-Aguilar M,Mora-Loya CA,et al.Severe acute pancreatitis:prognosis and treatment implications[J].Rev Gastroenterol Mex,2008,73(1):40-46.

[3]Huang J,Chang CH,Wang JL,et al.Nationwide epidemiological study of severe gallstone disease in Taiwan[J].BMC Gastroenterol，2009,22(9):63-64.

[4]中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組，中華胰腺病雜志編輯委員會，中華消化雜志編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南[J].2013,33(4):217-222.

[5]Ripollés T,Martínez MJ,López E,et al.Contrast-enhanced ultrasound in the staging of acute pancreatitis[J].Eur Radiol,2010,20(10):2518-2523.

[6]田伏洲,駱助林,張丙印,等.膽源性慢性胰腺炎的病因及手術方法探討[J].解放軍醫(yī)學雜志2010,38(8):1000-1002.

[7]黃潔，秦帥，毛恩強，等.壞疽性膽囊炎——重癥急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥之一[J].中國實用外科雜志,2011,31(1):76-79.

[8]蒲虹,康焰.APACHEⅡ，Ranson與BalthazarCT評分在重癥急性胰腺炎患者預后評估中的應用價值[J].中國循證醫(yī)學雜志,2009,9(9):946-948.

[9]Schutte K,Malfertheiner P.Markers for predicting severity and progression of acute pancreatitis[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2008,22(1):75-90.

[10]Shinzeki M,Ueda T.Prediction of early death in severe acute pancreatitis [J].Journal of Gastroenterology,2008,43(2):152-158.

[11]唐廣寧，展群嶺，吳治龍，等.危重病評分與炎癥介質對危重患者預后的綜合評估分析[J].中國危重病急救醫(yī)學,2006,18(12):759-760.

[12]龐永斌，呂云福.影響重癥胰腺炎預后的危險因素[J].中國熱帶醫(yī)學,2009,9(3):492-493.

[13]Martínez J,Johnson CD,Sánchez-Payá J,et al.Obesity is a definitive risk factor of severity and mortality in acute pancreatitis:an updated meta-analysis[J].Pancreatology,2006,6(3):206-209.

[14]杜微,王紅,張淑文,等.全身炎癥反應綜合征與急性胰腺炎病情嚴重程度關系的探討[J].中國危重病急救醫(yī)學,2005,17(5):279-281.

[15]鄧為名，崔乃強.急性胰腺炎肺損傷的研究近況[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2008,15(4):254-255.