斷層甲床移植結合甲床微粒移植修復手指甲床缺損

吳 彪(南華大學附屬第一醫院骨科，湖南 衡陽 421001)

指甲不僅是人體美的重要修飾部分，而且還能輔助手指進行一些特殊動作。甲床組織結構精細、復雜，容易受傷，甲床缺損在手外傷中極為常見。甲床缺損常會嚴重影響手部外形及功能，當外傷引起指甲、甲床缺如，甲基質還保持完整時，修復方法較多，如甲床游離移植、帶血管蒂游離甲床移植、甲床斷層移植等[1-2]。2009年1月～2012年12月，本文采用游離足趾斷層甲床移植結合甲床微粒移植修復手指甲床缺損，保留了患指完整性，恢復了指甲外觀和功能，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男6例，女4例；年齡20～50歲，平均32歲。機器絞傷5例，重物砸傷4例，門板擠傷1例。本組均為單個指體損傷，其中拇指2例，示指4例，中指3例，環指1例。甲床缺損范圍3 mm×3 mm～5 mm×8 mm。6例為單純甲床缺損，其中3例伴甲基背側表皮及部分真皮挫傷缺損，缺損范圍3 mm×4 mm～5 mm×7 mm，1例伴指尖皮膚缺損，缺損范圍5 mm×4 mm；3例伴末節指骨骨折。本組患者均伴指骨外露，但甲基質均完整；患者甲缺損均不規則，伴有向四周放射狀缺損，1～2 mm，或是散在衛星狀缺損，均無法直接縫合，或勉強縫合后影響甲床平整。入院時創面均伴不同程度污染。傷后至入院時間1～6 h。均急診手術修復。

1.2 手術方法

患者于臂叢或指根神經阻滯麻醉下，常規清創，剪除污染及失活組織，保護外露指骨殘留骨膜。伴甲基背側表皮及部分真皮缺損者，清創后于同側上臂遠端內側取全厚皮片移植修復，間斷縫合，不打包，用凡士林紗布覆蓋，術后敷料加壓包扎。1例患者指尖皮膚類三角形皮膚缺損，外露指骨予咬除遠端外露指骨適當短縮，掌側皮膚覆蓋指骨遠端。末節指骨骨折者予復位克氏針內固定術。本組10例患者均清創后一期移植甲床修復缺損，4例骨膜完整者直接移植，6例骨膜缺損者，外露指骨處理：指骨背側用直徑0.8 mm克氏針鉆孔，深度以突破骨皮質為宜，2 mm～3 mm間隔，其間骨皮質用咬骨鉗或持針器咬出粗糙面滲血。本組均取第一足趾甲床，切取范圍以實際缺損測量值邊緣長度各加2 ～3 mm為準。足趾采用趾根神經阻滯麻醉，用蚊式鉗分離趾甲板，拔甲，拔下趾甲稀釋絡合碘浸泡備用；尖刀片在足趾甲床的水平斷層游離(其厚度一般為趾甲總厚度的1/2～1/3，0.5～0.8 mm)，切取甲床片要勻整，不能暴露趾骨。切取甲床后將供區趾甲板原位復合，趾甲板用克氏針轉孔開窗引流，避免甲下積血，兩端用絲線縫合固定。將游離的斷層甲床按甲床缺損大小修整，移植修復患指甲床缺損區，7-0無損傷線間斷縫合，剩余甲床片用手術刀或手術剪將甲床組織切成盡量小的甲床微粒(<1 mm×1 mm×1 mm)，均勻填充于四周間隙及放射狀或衛星狀缺損處，凡士林紗布覆蓋，將凡士林紗布邊緣與周圍組織作間斷縫合，并留長線打包加壓。術后石膏固定2周，常規抗感染治療，10天拆包，14天拆線。抬高供區足趾，拆包前臥床制動，2～3周甲床成活后逐步恢復正常行走。

2 結 果

2.1 療效評價標準

根據呂桂欣等[3]的評價標準進行療效評定：評定內容：(1)外形與健側相比：是光滑還是粗糙，有無縱嵴、橫溝、裂甲、嵌甲等；(2)甲上皮：有無粘連或切跡；(3)甲體附著能力；(4)有無感覺過敏，疼痛癥狀。評定標準：優：上述4條中均達到要求或幾乎達到要求；良：基本達到要求或1、2個次要內容未到要求；差：主要的評定內容未達到要求。

2.2 術后結果

術后10例斷層甲床組織瓣全部成活(圖1)，隨訪3～6個月(平均3.6個月)，2例患者微粒甲床移植處組織點狀液化，后經換藥后愈合，指甲生長平整，無明顯畸形。該2例患者足趾供區出現甲下積血滲液，經拆除甲板，改用凡士林紗布覆蓋甲床，換藥后愈合；余患者供區均Ⅰ期愈合。所有患者對手指功能和外觀均滿意。本組優6例，良3例，差1例，優良率達90%，伴骨折患者術后4～6周拔出克氏針內固定，供區足趾甲生長良好，無反甲、鉤甲、趾甲分離等畸形發生，行走自如，無疼痛不適。

3 討 論

由于指甲特殊的解剖和生理特點使其在治療上具有一定的難度和重要的意義。指甲、甲床缺如時，臨床常采用以下方法進行修復[4-9]。末節截指術：方法簡便，但造成指體缺失，影響手指功能。帶血管蒂游離甲瓣或趾甲瓣移植修復：該方法需吻合血管，難度大。皮瓣移位或游離植皮修復：雖保留了患指長度，皮瓣不能與甲體緊密相貼提供甲板向遠端生長的滑面，只能形成游離的皮緣，容易出現甲與甲床分離現象，工作中易再發手指損傷。本術式利用足趾斷層甲床游離移植修復手指缺損甲床的優點有[10-11]：供區隱蔽，對供區足趾損傷較小；術中不需吻合血管，操作較簡便，適用于基層醫院；保留了患指長度及指甲生長，恢復了手指美觀與功能；相對于單純斷層甲床移植，其供區取材更少，減少對供區損傷，修復更加靈活，通過甲床微粒對細小不規則缺損的填充補充，修復后甲床更加平整光滑。

由于甲床移植的成活率較低，造成了甲床壞死及二次手術的問題，增加了手術的難度。本組通過操作減少了壞死的幾率，同時也提出此手術應當注意的事項[12]：對于供區取甲床，由于系術者手工操作，可能造成取材厚薄不一，損傷供區；這就需要術者術前周密計劃，注重小心謹慎操作；對于指骨外露者，指骨背側用直徑0.8 mm克氏針鉆孔，深度以突破骨皮質為宜，2～3 mm間隔，其間骨皮質用咬骨鉗或持針器咬出粗糙面滲血；斷層甲床移植原理近似于骨面植皮，若甲床缺損較大，則效果不佳，一般建議缺損大于甲床2/3就改用其他方法。由于末節指骨較小，骨量少，若粉碎骨折或骨質缺損者不適合應用此法，因其不利于移植甲床成活，且不能提供完整骨架，易形成鉤甲。本組術后出現1例部分壞死，1例點狀液化，可能與鉆孔骨面對移植甲床的供血不足有關。建議術中盡量保留殘存骨膜組織，鉆孔時宜布滿整個缺損區，甲床覆蓋后予打包加壓包扎，使移植甲床盡可能得到更多血供，提高成活率。本組患者均為單一指體受損，選擇以第一足趾甲床為移植供區，僅切取其中央部分。由于趾甲床較其他足趾甲床大，供區可選范圍大；而且只切取甲床中間部分，可有效避免對其邊緣及甲基質的損傷，妨礙供區趾甲生長與美觀。如出現2個或2個以上甲床同時缺損時，根據缺損大小可以考慮同時選取傷指或第2、3足趾斷層甲床移植修復。

[1]王澍寰.手外科學[M].2版，北京：人民衛生出版社，1999：89-90.

[2]侯書健，程國良，方光榮，等.外傷性指甲缺損的修復[J].中華手外科雜志，2002，18(4)：209-210.

[3]呂桂欣，程國良，潘達德，等.甲床損傷及甲畸形的治療體會[J].中華手外科雜志，1995，l1(增刊)：17-18.

[4]萬才根,周際江.運用模板修復甲床損傷的治療體會[J].浙江創傷外科,2008,13(1):47.

[5]陳建華.甲床損傷傳統處理法與甲床原位縫合法療效觀察[J].中國實用醫藥，2007，2(17):50-51.

[6]白晨平,姬亞飛.外傷性甲床損傷的早期修復治療體會[J].中原醫刊,2007,34(9):66-66.

[7]周慶文，張富，孫海艷，等.外傷性甲床缺損的修復[J].實用手外科雜志,2005,19(1):23-24.

[8]陳樂峰，張振偉，游楚紅，等.甲板原位縫合結合皮內縫合法修復甲床挫裂傷[J].實用手外科雜志，2013,27(3)：374-376.

[9]謝建華，王生鈺，李再桂，等.半層甲床瓣局部轉移修復甲床部分缺損[J].實用手外科雜志，2012,26(1)：16-18.

[10]李大鵬，程晉，李建中，等.足趾斷層甲床移植術治療30例手指甲床缺損的療效觀察[J].中國醫師進修雜志，2013，36(5)：60-61.

[11]鄭煒，易傳軍，李忠哲，等.斷層甲床移植治療甲床缺損[J].實用手外科雜志，2014，28(1)：27-28.

[12]Dumontier C，Nakache S，Abimelec P.Treatment of post-traumatic nail bed deformities with split-thickness nail bed grafts[J].Chir Main，2002，21(6)：337-342.