內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術治療重癥高血壓基底節腦出血

岳景齊,鐘志堅,孫海鷹,田登攀,蔣開元,王建榮,賀小平,劉艷萍(邵陽市中心醫院神經外科，湖南 邵陽 422000)

高血壓腦出血是最常見的腦血管病之一，約占國內急性腦出血的20% ～30%[1]，最常見的出血部位為基底節區。重癥高血壓腦出血病死率、致殘率高，現已成為威脅中老年人生命與健康的主要疾病之一。如何盡可能減少手術創傷，提高搶救成功率，減少幸存者殘障是目前臨床關注的熱點。近年來，隨著微侵襲手術概念的提出，神經內鏡技術由于創傷小、可直視的特點，已逐漸受到關注。2011年5月～2014年1月，本科室采用神經內鏡輔助下顯微外科手術治療重癥高血壓基底節腦出血22例，取得了一定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本科室2011年5月～2014年1月重癥高血壓基底節腦出血(HIH)患者22例，均符合1995年全國第4次腦血管病會議修訂標準，經頭顱CT檢查確診，其中男15例，女7例，年齡36～77歲，平均56.3±7.4歲。臨床表現多為突然起病，出現頭痛、嘔吐，不同程度的肢體活動受限、偏癱。入院時意識障礙均在神志模糊以上，言語不清，大小便失禁；雙側瞳孔無改變12例，一側瞳孔散大8例，雙側瞳孔散大2例。術前GCS評分9～12分5例，6～8分15例，3～5分2例。經CT掃描顯示，出血部位均為基底節區，其中破入腦室者7例。血腫量根據CT檢查結果及Broderick氏法計算，其中血腫量50～70 mL 14例，71～100 mL 6例，100 mL以上2例，中線移位>10 mm 14例。出血后≤7 h內行手術治療14例，7～24 h行手術治療8例。

1.2 內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術

所有患者均在內鏡輔助下行顯微手術清除積血。采用血腫同側擴大翼點入路，骨瓣成形后，咬除蝶骨嵴及部分顳鱗，弧行切開硬腦膜并懸吊于四周骨膜上，置入手術顯微鏡。在外側裂中上部靠近額葉側剪開蛛網膜，分開側裂，暴露島葉皮層，在島葉乏血管區切開約1.5 cm，向下分離，即見基底節區血腫。應用蛇形牽開器、窄腦壓板牽開到達血腫腔，調整顯微鏡多個方向用吸引器低壓輕緩地吸除血塊。血腫部分清除后，借助神經內鏡高清晰度的電視攝像系統和良好的進一步探查，發現殘余血腫予以清除；如發現活動性出血，以低電流雙極電凝止血，徹底止血。血腫腔內置管引流，擴大縫合硬腦膜，去骨瓣減壓。對于血腫破入側腦室者，先給予側腦室穿刺置管外引流術[2]。骨瓣成形后顱內壓較高者，先行血腫穿刺，抽出部分血腫，顱內壓降低后，再弧行切開硬腦膜。術后予以系統化外科治療，包括嚴密監測生命體征、顱內壓等，控制血壓、血糖，注意降低顱內壓、防治感染和應激性潰瘍，維持水電解質平衡，給予神經營養支持治療。病情穩定后，給予高壓氧、神經康復理療、功能訓練和按摩等康復治療。

1.3 療效評定

1.3.1 腦內血腫清除情況[3-4]所有患者于術前、術后24 h、術后72 h、術后第7天常規復查頭部CT以了解血腫清除情況、中線結構移位回復情況、有無再發血腫。其中無殘余血腫為血腫完全清除，殘余血腫量<10%為血腫大部分清除，殘余血腫量10%～90%為血腫部分清除；計算腦內血腫清除率=(術前血腫體積-術后血腫體積)/術前血腫體積×100%。

1.3.2 生存率與死亡率 以出院時生存例數除以總數計算生存率，以死亡例數除以總例數計算死亡率，了解患者存活情況。

1.3.3 術后3個月格拉斯哥預后評分(GOS) 于術后3個月進行GOS評分，1分為死亡；2分為持續植物人狀態；3分為嚴重殘疾(有意識但殘疾)；4分為中度殘疾(殘疾但能基本獨立)；5分為良好恢復。其中4～5分為“預后良好”、1～3分為“預后不良”。

2 結 果

本組患者全部術后24 h內復查頭部CT，顯示中線移位糾正或好轉，腦干壓迫解除，22例患者平均腦內血腫清除率為88.3%，其中血腫完全清除11例，血腫大部分清除8例，血腫部分清除3例，對于3例血腫部分清除者給予尿激酶溶解引流處理；術后72 h、術后第7天復查頭部CT，均無再發血腫。經積極治療后好轉出院20例，死亡2例，死亡患者中1例術后持續昏迷狀態，家屬放棄治療自動出院，隨訪結果顯示死亡，另外1例死于多器官功能能衰竭。經描述性統計分析顯示，生存20例，生存率90.9%；死亡2例，死亡率9.1%。術后3個月GOS預后評分結果顯示，良好恢復0例，中度殘疾13例，嚴重殘疾6例，持續植物人狀態1例，死亡2例，預后良好率59.1%。

3 討 論

重癥高血壓腦出血指CT檢查腦實質內出血量>50 mL或格拉斯哥評分(GCS)<8分或中線結構移位>1 cm的腦出血[5]，重癥高血壓基底節腦出血由于出血量大，其死亡率高達91%[6]。如何以盡可能小的創傷、最大限度地清除腦內積血，手術方式的選擇成為一直以來神經外科醫生關注的重點。有學者認為，對于重癥高血壓腦出血患者，傳統的開顱清除血腫并行去骨瓣減壓療效較好[7-8]。另有學者認為，微創手術可以恢復深部腦出血患者意識，減少并發癥，手術效果好[9]。

本研究在神經內鏡輔助下行血腫清除加去骨瓣減壓術，既保留了傳統手術的經典性，又結合了微創手術的優越性。本組22例患者中生存率90.9%；從術后24 h復查CT的結果來看，手術血腫清除率可達88.3%，顯示血腫清除良好；術后3個月隨訪結果顯示，22例患者預后良好率達59.1%,說明在重癥高血壓腦出血外科手術治療中，血腫清除加去骨瓣減壓輔以神經內鏡清除腦內血腫是有效的，分析原因可能為：①重癥高血壓腦出血由于出血量大，腦水腫嚴重，顱內壓增高明顯，單純小骨窗開顱降顱壓的空間是有限的，去骨瓣減壓則可使顱內容量相對增大，更好地降低顱內壓。②內鏡輔以顯微鏡手術清除腦內血腫，可在直視下清除血腫，成像清楚；內鏡的光線充足、照明好，具有多種角度的鏡頭，能夠觀察到血腫腔的每個角落，能完全控制術野，減少了觀察死角，便于精確地從各個角度進行血腫清除，有效地提高了血腫清除率，減少了積血殘留。③微創手術損傷小，避免了對周圍正常腦組織的過度牽拉和擠壓，減少了腦組織的繼發性損害，從而提高了高血壓腦出血的遠期療效。④在神經內鏡輔助下可用雙極電凝進行直接止血，避免了單純腦室鏡下血腫抽吸的盲目性，增加了手術止血的徹底性，減少了術后再出血的發生。

關于重癥高血壓基底節腦出血的手術時機目前尚未形成統一認識，多數學者認為超早期手術可提高腦出血患者的生存質量，降低病死率和致殘率，但也有學者認為，有相當數量的病例在出血后數小時內會出現血腫體積增大，故超早期手術對再出血沒有預防作用。筆者認為，重癥高血壓腦出血一旦發生，只要病情穩定，出血趨向停止，即應積極爭創條件，以搶救生命的早期(24h以內)或超早期(7 h以內)手術為主。其理由是：①腦出血常在發病后20～30 min形成血腫，大多在出血6 h內自行停止，2/3患者出血后2 h不再繼續，出血后7 h內的超早期手術在很大程度上是安全的。②出血造成的不可逆性損害多發生在6 h左右，所以出血后7 h內手術效果最理想，可盡早清除血腫解除對腦組織的壓迫，避免進一步的加重繼發性腦損傷。③重癥高血壓腦出血出血量大，可在短時間內急性腦室擴張、血腫急性膨脹向周圍擠壓，引起腦疝或生命中樞衰竭而死亡，經搶救后即使能存活也大多留有嚴重殘疾。因此，在腦疝發生之前尤其是雙側瞳孔散大之前手術，可緩解血腫對周圍腦組織的壓迫，對搶救生命、減少殘障具有重要作用。

目前去骨瓣減壓術已經廣泛應用于重型顱腦損傷、大面積腦梗、頑固性腦水腫、動脈瘤破裂出血等疾病的治療中，并已得到證實可改善預后。在高血壓腦出血患者中的應用文獻報道少見，但事實上并不少見。通過去骨瓣可達到有效的減壓作用，但必須考慮到去骨瓣減壓術可能帶來的風險，除手術創傷外，還可能會增加術后癲癇、硬膜下積液等并發癥的發生率。尤其是高血壓腦出血患者，部分術前一般情況差、出血量較大、功能預后差，因而必須慎重選擇，嚴格把握手術指征，除出血量>50 mL、明顯中線偏移>1 cm的重癥高血壓腦出血外，其他出血量小的腦出血不主張采用此法。關于去骨瓣的大小，為充分減壓，本研究認為，對于血腫量>70 mL或有腦疝形成者，以10 cm×12 cm為宜；對于血腫量<70 mL或無腦疝形成者，以8 cm×10 cm為宜，有待今后的研究進一步探討。

綜上所述，內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓治療重癥高血壓腦出血，可有效地清除腦內血腫，提高生存率、降低死亡率，提升臨床效果，是外科治療重癥高血壓腦出血值得推廣的方法。

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