冠心病介入治療后伴發抑郁癥的臨床特點、治療及預后

肖 羚，蔣建軍，劉列勇，張 熠(永州市第三人民醫院心內科，湖南 永州 425000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是臨床上常見的心血管疾病，嚴重危害人們的身體健康，是患者死亡的主要原因之一。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)作為冠心病治療的手段之一。由于較冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graft ，CABG)具有安全性高、創傷小、恢復快、療效顯著等特點，現已廣泛開展并日趨成熟，每年手術量大增。但這種微創手術因其高額的手術費用、術后長期服藥帶來的經濟負擔和可能發生的藥物不良反應，以及術后并發癥等，可能對患者的精神、心理產生不同程度的影響，導致抑郁焦慮等。而抑郁癥是一種與情緒有關的精神性疾病，與冠心病的關系越來越受到人們的關注和重視。現就本院近幾年來冠心病PCI術后伴發抑郁癥患者的臨床特點作分析，探討其常見的精神心理原因、治療方法和預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2010年1月～2012年1月在本院住院行PCI術治療的213例冠心病患者，其中伴發抑郁癥62例，占29.1%，男38例，女24例，年齡36～75歲，平均53.4歲(冠心病PCI術后合并抑郁癥患者的一般資料見表1)。按用藥情況把62例合并抑郁癥患者回顧性分成綜合治療(藥物+心理治療)組，對照組(心理治療組)，每組31例。治療前兩組在年齡、性別、文化程度、家庭經濟條件、病情嚴重程度、抑郁評分、生存質量總分等方面無統計學差異。綜合治療組使用抗抑郁藥治療(鹽酸舍曲林片口服，25 mg/次，1次/天)，根據病情需要，必要時加量至50 mg/天，療程4～6個月，睡眠差者聯用苯二氮類藥物，加心理治療；對照組不使用抗抑郁藥物，只給予心理治療，共觀察一年。其他治療：抗血小板、調脂、擴冠等與冠心病治療相同。

1.2 診斷依據

冠心病、PCI術后的診斷依據：(1)有典型冠心病臨床表現，且冠狀動脈造影示冠狀動脈狹窄程度>75%以上；(2)已行PCI術治療。

抑郁癥診斷主要依據：(1)臨床資料和CCMD-3(中華精神疾病診斷和分類標準2001)；(2)并排除腦器質性精神障礙、軀體性疾病以及精神神經性物質和非依賴性物質所致的精神障礙。采用漢密爾頓抑郁評定量表(HRSD-24)評分。生存質量包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個方面，采用美國簡明健康測量表(SF-36)評估。

表1 冠心病PCI術后合并抑郁癥患者一般資料(n=62)

1.3 方法

對冠心病PCI術后伴發抑郁癥的患者，根據年齡、性別、文化程度、居住地、經濟收入等一般特點，臨床特點及其常見的精神心理原因作逐個分析，從而了解哪些是導致抑郁癥發生、發展的主要因素。經臨床治療(包括精神心理和藥物治療)后，了解其抑郁評分、生存總質量、再住院率及主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events MACE)，包括不穩定型心絞痛、非致死性心肌梗死、靶血管重建發生率的變化。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 冠心病PCI術后合并抑郁癥患者的臨床特點分析

病情嚴重的患者(心肌梗死占72.6%；二支及三支血管病變患者共占79.0%)易患抑郁癥。而植入支架數目則以植入2個支架的患者合并抑郁癥的多見，其次為植入單支架的患者。見表2。

表2 冠心病PCI術后合并抑郁癥患者的臨床特點(n=62)

2.2 冠心病PCI術后合并抑郁癥患者的精神心理原因分析

導致抑郁癥的原因是多方面的，擔心冠心病再發的患者比例最高，達87.1%，其次為經濟條件困難，擔心經濟負擔過重的患者占67.7%；擔心勞動力下降，無力擔當家庭主力的患者占51.6%，此外擔心生活質量下降，病情危重、害怕死亡的患者也達到40%以上，以上是導致冠心病患者PCI術后合并抑郁癥的主要原因。見表3。

表3 冠心病PCI術后合并抑郁癥患者常見的精神心理原因(n=62)

2.3 治療后組間抑郁評分、生存質量總分、再住院率及主要心血管不良事件發生率比較

冠心病PCI術后伴發抑郁癥的患者治療后，藥物加心理綜合治療組在抑郁評分、再住院率及MACE發生率較單用心理治療的對照組低，而生存質量總分增高。見表4。

表4 兩組治療后抑郁評分、生存質量總分、再住院率及主要心血管不良事件發生率比較

3 討 論

冠心病作為一種常見的心血管疾病，具有高發病率、高致死率與高致殘率特點。隨著PCI術和CABG術的普及、二級預防的規范化、控制不良生活方式、糾正代謝異常等措施已使冠心病的死亡風險顯著降低。部分患者軀體疾病雖然得到緩解，但常并發精神心理障礙，二者互為因果，相互促進。2011年荷蘭Eramus醫學中心調查表明，對715例冠心病患者PCI術后隨防一年發現合并焦慮癥狀者占75.6%(576/715)，合并抑郁者占81.4%(582/715)[1]；楊紅霞[2]也報道了PCI術后合并抑郁者高達42.5%；國內對于冠心病PCI術后患者最近調查亦顯示合并焦慮抑郁情緒障礙者為29.8%[3]；與本院冠心病PCI術后213例患者中，合并抑郁癥占29.1%(62/213)相近似，可見冠心病患者PCI術后精神心理疾患普遍存在。研究發現這系列精神心理疾患的存在帶來了不良預后，導致心血管事件的增加。調查顯示PCI術后抑郁患者1年的主要MACE發生率和再住院率遠遠高于無抑郁患者；郭敏等[4]發現PCI術后合并抑郁的患者出院1個月內有20.1%發生了MACE；而本組1年后MACE的發生率為10.2%。由上可見，冠心病患者PCI術后存在的精神心理障礙嚴重影響其短期和遠期預后。精神心理異常的原因主要在于對手術本身的不夠了解、病情危重及對圍術期出現的并發癥的恐懼、擔心支架和藥物費用造成的經濟負擔、擔心支架移位、擔心支架內再狹窄、擔心術后長期服用藥物引起的不良反應、擔心生活質量和能力下降，造成家庭巨大的精神經濟負擔、影響工作等；同時有些患者受教育的水平低(尤其是農村患者)、獨居、性格內向也是產生自卑、憂慮、焦慮、無助等精神心理障礙的重要原因之一。本文結果顯示：冠心病PCI術后出現抑郁癥，多發生在45～60歲年齡段，且男性多于女性，以農村患者居多，文化程度越低、家庭經濟條件越差、病情越嚴重，患抑郁癥的比例就越高。另外醫患溝通欠缺也對患者的心理產生極大影響。導致精神心理障礙的病理生理機制包括交感神經緊張、兒茶酚胺水平增高、皮質醇增多、血小板激活、炎癥反應增強等，使心率變異性減小，心肌負荷增加，心功能減低，血小板聚集作用增強，血液黏稠度增高，易形成血栓，內皮細胞激活促使粘附分子等炎癥介質產生增多，更易發生支架內血栓及支內再狹窄，這些均加重了心肌缺血，導致術后MACE的發生[5-7]。

抑郁癥的發生主要與中樞兒茶酚胺和5-羥色胺(5-HT)類神經遞質不足，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸激活以及免疫紊亂有關，三者相互影響和作用，共同構成復雜的神經內分泌免疫網絡[8]。而鹽酸舍曲林能選擇性抑制中樞神經系統對5-HT的再攝取，使突觸間隙中5-HT濃度增高，從而降低交感神經的興奮性，改善自主神經功能。其安全性高，不增強兒茶酚胺的活性，對膽堿能受體、腎上腺素能受體及GABA受體均沒有親和力，無興奮、鎮靜、抗膽堿作用及心臟毒性等不良反應。本文對照組及治療組患者在年齡、性別、文化程度、家庭經濟條件、病情嚴重程度、抑郁評分、生存質量總分等方面均無統計學差異，但經舍曲林和心理(包括集體心理治療和個別心理治療)綜合治療后，其抑郁評分、再住院率及MACE均明顯下降，生存質量總分上升。而單用心理治療，其以上各指標均有改變，但療效不如綜合治療組明顯。由此可見，對于合并抑郁癥的冠心病患者，在適當的心理治療外，還應給予一定的藥物干預。

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