經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區腦出血的臨床體會

葉友忠,陳春陽,高金鵬,劉子彪,周朝陽(郴州市第一人民醫院神經外科，湖南 郴州 423000)

高血壓腦出血是神經外科危急重癥，導致語言功能障礙、偏癱、視覺障礙以及感覺缺失等癥狀，其致死率、致殘率高，預后較差。高血壓腦出血的外科治療一直是基層醫院神經外科領域一個十分活躍的熱門研究課題。本科2009年11月～2013年6月使用經側裂分離島葉入路微創治療高血壓基底節區高血壓腦出血的患者178例，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組178例中男109例，女69例；年齡31～80歲(平均60.1±4.7歲)；病程1 h～3天；入院時血壓均有增高；其中，有明確高血壓病史者96例，均無規律服藥史；高血壓病史不確切者82例。

1.2 臨床表現

術前格拉斯哥昏迷(Glasgow Coma Scale,GCS)評分最高15分，最低4分。按GCS昏迷評分：<6分18例，6～8分75例，9～12分77例，13～15分8例，患者發病時有意識障礙、頭痛、惡心嘔吐、失語等，所有患者均有肢體運動障礙。

1.3 出血部位和血腫量

本組患者術前頭顱CT平掃均為基底節區出血。出血部位按血腫中心區予以確定，其中丘腦型患者3例，內囊前肢型患者63例，內囊后肢型患者18例，前后肢混合型患者61例，外囊型患者33例；此外113例患者血腫繼發破入腦室系統。所有患者出血量以多田公式(長軸×短軸×層數×π/6)計算，本組為30～100 mL，平均51.7 mL。

1.4 手術時間及方法

超早期手術(發病6 h以內)52例；早期手術(發病6～24 h)112例；延期手術(發病時間超過24 h)14例。均采用氣管插管全麻手術，經患側額顳圍繞翼點切口，顯露皮層后顯微鏡下銳性打開外側裂中、上部額側蛛網膜，解剖外側裂池長約2～3 cm，棉片覆蓋保護大腦中動脈及其分支，顯露島葉皮質并切開，向后、內側即進入血腫腔。進入血腫腔后更換顯微吸引頭緩緩吸除血腫，遇到較韌的血塊時可先以取瘤鉗鉗碎后再吸除，待減壓較充分后使用腦壓板，注意保護血腫腔壁、避免引起新鮮出血的情況下，盡可能徹底清除血腫可見腦組織塌陷，腦波動良好，隨后創腔覆蓋止血紗布，血腫腔不置引流管，縫合硬腦膜。引流管放置硬膜外24～48 h。如果患者存在術后顱內高壓的危險因素或已經出現嚴重的顱內高壓,或術前已經腦疝則常規去大骨瓣減壓。

2 結 果

術后12～24 h復查CT，血腫清除率在90%以上164例，70%～90% 12例，2例為高血壓腦出血復發行再次手術(其中1例長期服用阿司匹林)。術后隨訪3月～3年，以GCS作為隨訪評估標準，178例患者中優37 例，輕殘94例，重殘26例，持續植物狀態12例，死亡9例。

3 討 論

高血壓腦出血是神經外科常見急危重疾病，其致殘和致死率極高，隨著我國生活水平的提高和人口的日益老齡化，其發病率日益增高?；坠潊^是高血壓腦出血的最常見部位，目前對中重度患者行手術治療是基底節區腦出血的主要治療方式[1-2]，而顯微鏡下行微創手術能減少手術帶來的損失，改善術后患者的神經功能和生存質量[3-4]。

本組所有病例均在顯微鏡下采取經側裂分離島葉入路清除基底節區腦出血，傳統經顳葉皮質造瘺進入血腫腔清除血腫，進入時損傷大，且出血動脈顯露較差，須較多牽拉腦組織，止血較困難。(1)顯微鏡下操作，具有良好照明，可顯露各個視角，損傷較小。經外側裂自然間隙分離，僅須切開島葉約0.5～1 cm，對腦損傷小，尤其對顳葉損傷小，減少術后癲癇的機會。本組病例術后均無癲癇發生。(2)在分離側裂時使用小吸引，先釋放腦脊液，減低顱壓，減輕腦膨出，解剖側裂時注意保護靜脈，在進入血腫腔后先不用腦壓板牽拉，用中小吸引力清除血腫，待充分減壓后再使用腦壓板輔助清除周邊血腫，此時注意使用小吸引力清除血腫，避免對血腫周邊腦組織的損傷。(3)基底節腦出血多為丘紋動脈出血，其位于血腫腔前部，經側裂入路時能更好觀察及顯露基底節區的穿支血管，易直接處理出血動脈，部分學者認為對粘連較重血腫，不要清除[5]。本作者認為在不加重損傷情況下，應盡量清除血腫，因為血腫殘余時，術野不清晰難以徹底止血。且盡量清除血腫，可有助尋找到出血的豆紋動脈，降低術后再出血率，本組中絕大部分患者在清除血腫后可清楚發現出血動脈并予以低電流電凝止血，本組178例病例僅2例血腫復發，且其中一例為長期服用阿司匹林的患者。(4)對顱內壓極高患者，在剪開側裂蛛網膜后，無法分離側裂顯露島葉，可吸除少許顳葉，顯露島葉，從而進入血腫腔清除血腫。本組患者中術后血腫腔均未留置引流管，因為引流管在再出血后易堵塞，不能預防再出血，且增加感染機會。對血腫清除后是否去骨瓣減壓根據血腫量判定。血腫量中等，術前患者神志較好，予以保留骨瓣(圖1)。如患者血腫量大，神志不清，甚至已瞳孔散大，則予以去骨瓣減壓[6](圖1)。

圖1 基底節區腦出血術前及術后CT

總之，本文的臨床經驗，經側裂分離島葉入路清除基底節腦出血，其損傷較小，再出血率低，能取得較為滿意的手術效果。

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