常規器械經臍單孔腹腔鏡聯合胃鏡行胃間質瘤切除術1例

曹金敏，陳國棟，張偉，廖黎，賀更生(南華大學附屬第一醫院普通外科，湖南 衡陽 421001)

1 臨床資料

女性患者，54歲，因“反復上腹脹痛半年，發現胃體隆起病變1月”入院。患者自述半年來無明顯誘因反復出現劍突下腹脹痛不適，無惡心、嘔吐，無便血等其他特殊癥狀。我院2013年12月2日胃鏡提示：①胃體潰瘍(A1期)，②胃體粘膜隆起病變；鏡下組織活檢提示：胃體粘膜淺表性炎伴灶性腺體呈低級別上皮內瘤變。查體：腹平軟，未捫及明顯包塊，上腹部輕壓痛，腸鳴音正常。血常規：Hb 101 g/L；腹部CT示：胃體大彎側胃壁占位。考慮間質瘤或胃癌。超聲內鏡示：胃體交界處粘膜下隆起，考慮間質瘤或脂肪瘤。完善術前準備于2014年1月20日在全麻下行“常規器械經臍單孔腹腔鏡聯合胃鏡行胃腫塊切除術”。

2 手術步驟

取仰臥“人”字體位，作臍下緣2 cm弧形切口，呈倒“品”字型置入3個Trocar(圖1A)，注入二氧化碳氣體建立氣腹并維持腹壓12 mmHg左右，全面探查腹腔，未見腹水、各臟器表面未見明顯結節，腹腔未見明顯腫大淋巴結，于胃大彎側打開胃結腸韌帶，術中胃鏡定位胃體交界處胃大彎側粘膜隆起型腫塊，大小約2 cm×2 cm× 1.5 cm，質韌，邊界清，考慮胃間質瘤可能性大，擬行胃體部腫塊切除術。通過胃鏡進行定位(圖1B)，予電鉤在腫塊漿膜層作一標志，提起腫塊處胃壁，以腫塊根部為中心，距此周圍2 cm處用60 mm直線型切割閉合器閉合擬楔形切除胃壁(圖1C)，同時胃鏡下確認腫塊已完全包含于擬切除的胃壁中，擊發后松開閉合器，檢查腹腔及胃內未見明顯活動性出血后于臍下緣切口取出標本袋中組織(圖2)，術中冰凍結果提示梭形細胞良性腫瘤，重新置胃管于胃腔，置入Trocar后清洗腹腔，檢查未見明顯滲血，留置腹腔引流管于臍下緣切口引出，逐層縫合切口(圖1D)。手術順利，患者生命體征平穩，手術時間70min，術中出血約20 mL。患者術后恢復良好，復查各項指標無明顯異常，引流管引出約30 mL淡紅色血性液體。術后第3天肛門排氣，腸蠕動恢復，拔除胃管；腹腔引流管無明顯液體引出，第4天拔除引流管；第6天開始進全流飲食，術后第8天出院。術后病理結果：符合胃間質瘤，考慮中間型。免疫組化：CD117(+)，CD4(++)，Ki-67(+，1%)(圖3)。術后診斷：①胃體交界處胃間質瘤；②胃體潰瘍(A1期)。

圖1 手術步驟

圖2 切除大體標本

圖3 腫瘤組織免疫組化(HE×400)

3 討 論

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是胃腸道間葉性來源的腫瘤，最常見發生于胃，治療最佳方法為手術切除[1]。由于胃間質瘤極少通過淋巴轉移及不沿胃壁生長的生物學特性，故只需進行局部切除，無需進行常規淋巴清掃。這些生物學特性為腹腔鏡下楔形切除達到治愈的目的提供了理論基礎。隨著微創技術的發展，GIST由傳統開腹切除，經過內鏡下切除及腹腔鏡下切除，又發展到了現在雙鏡聯合(laparoscopic and gastroscopic cooperative surgery,LGCS)[2]即腹腔鏡聯合胃鏡的治療，因為LGCS兼具了二者的優點，彌補單一手段的缺陷，可以在胃鏡定位下標記，縮短尋找病灶的時間，使病灶切除更加完整，保證切緣安全，減少不必要的組織切除，更可避免在尋找病灶過程中的不必要的腫瘤擠壓，達到無瘤原則，并能及時發現切除后腔內出血、閉合不嚴或閉合后官腔狹窄等并發癥，增加了手術的安全性和有效性。

在多孔腹腔鏡的基礎上，基于對更加微創、更加美容的醫患需求，單孔腹腔鏡技術應運而生。經臍單孔腹腔鏡手術(single incision Laparoscopic surgery,SILS)[3]以人體自然的疤痕—臍部作一小切口進行腹腔鏡操作，其基本原則和操作技術同一般腔鏡技術，且術畢后縫合切口后不易發現手術疤痕。且隨著技術的開展和嫻熟，SILS在普外科中開展手術逐漸增多，且被認定是安全的。因SILS需要一個特殊的多通道防漏氣套管裝置，且為一次性使用，其費用較高，難以推廣，所以使用常規腔器械進行單孔腹腔鏡手術因運而生。與多孔法相比，單孔法由于受空間的限制，腹腔鏡與各種操作器械經臍同一入路會出現同軸效應，即“筷子”效應，影響術者對空間感及距離感的判斷且難以形成傳統腹腔鏡手術的“操作三角”，不利于牽拉與暴露；而Trocar與Trocar之間，Trocar與器械之間距離太近，導致阻擋、碰撞并影響操作。我們通過3枚Trocar穿刺位置在平面上呈倒“品”字形分布，以便在局部形成符合力學原理的操作三角。另外，兩個操作器械可成“X”形交叉，右手器械進行暴露，左手器械進行分離，這樣不僅不會造成器械之間的相互平行，避免了“筷子”效應，而且使得器械活動的角度更大，可以達到更好的暴露效果。開展初期應嚴格把握手術適應癥，可選擇無腹部手術史，腫塊較小的患者。

文章報道，單孔法比較適用于胃間質瘤，是安全可行的，但是對于單孔進行常規器械操作進行胃間質瘤手術報道并不多。經臍單孔常規器械腹腔鏡聯合胃鏡治療胃間質瘤不僅可達到微創、腹部美容的效果，而且達到醫患雙方滿意的效果，近期效果明顯，有待遠期隨訪及循證醫學的相關研究。總之，本例手術經驗表明常規器械經臍單孔腹腔鏡聯合胃鏡行胃間質瘤切除術是安全、有效的，在嚴格把握手術指征的前提下可通過更多的病例數加以驗證。

[1]Marshall TG.Vitamin D discovery outpaces FDA decision making[J].Bioessays,2008,30(2):173-182.

[2]張廣鈺,田小林,鐘漓.腹腔鏡結合胃鏡治療胃間質瘤的臨床應用[J].第三軍醫大學學報,2012,34(12):1244-1246.

[3]Gaujoux S,Kinghaim TP,Jarnagin WR,et al.Single-incision laparoscopic liver resection[J].Surg Endosc,2011,25(5):1489-1494.