頸髓損傷患者術后呼吸衰竭的相關因素分析及預防性護理措施

王玉蘭，林海英，晏怡果，王文軍(南華大學附屬第一醫院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

頸髓損傷(Cervical spinal cord injury,CSCI)大多因頸椎骨折或脫位致頸髓受壓所引起，常累及支配呼吸肌的神經發生急性呼吸功能不全，易導致早期死亡[1-2]，通常需要手術以解除對頸髓的壓迫。2013年本科收治CSCI患者共47例，其中23例在頸椎減壓植骨內固定手術后發生呼吸衰竭。本文對47例患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討頸髓損傷患者術后呼吸衰竭的相關因素，以利于早期實施積極的預見性護理措施，提高患者的生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

47例患者，男41例，女6例；平均年齡53.7歲(21～74歲)。致傷原因：交通事故22例，高空墜落17例，重物砸傷6例，跌倒2例。頸髓損傷平面：C4以上8例、C5以下39例。按美國脊髓損傷協會的分級標準(ASIA分級)：完全性損傷6例、不完全性損傷41例。合并肺損傷29例。手術后2周內白蛋白水平平均為27.9 g/L(17～35 g/L)。

47例患者在術前使用威鼎2500型吸氣訓練器進行簡易肺功能評估。評估方法：將吸氣訓練器垂直擺放，囑患者含住咬嘴以深長均勻的吸氣使浮標保持升起狀態，并記錄保持時間。此時浮標對應的刻度為吸氣流速(mL/sec),與保持時間(sec)的乘積為患者的最大吸氣量，再除以理想體重即得到簡易肺功能的評估結果。47例患者術前簡易肺功能評估均值為14.4 mL/kg(6～20 mL/kg)。

1.2 CSCI術后呼吸衰竭患者的護理

1.2.1 病情評估 對CSCI術后發生呼吸衰竭的患者立即實施氣管切開并機械通氣治療，實施嚴密監護。監護中重點做好三個方面的評估：(1)生命體征評估：加強生命體征及呼吸功能監測，維持循環穩定及氧合，使患者的平均動脈壓保持≥70 mmHg、指脈氧≥95%，以保證頸髓的血流灌注及氧供。維持正常體溫，如有發熱，應及時查找感染源，選用敏感抗生素治療。(2)每1～2 h評估軀體感覺、肢體運動功能，比較神經損傷平面較前改善情況，如有感覺或運動平面上升趨勢，應及時遵醫囑加強脫水及激素治療。(3)營養及內環境監測：每周抽血化驗肝腎功能及電解質2～3次，根據化驗結果及病情選擇合適的營養途徑及營養處方，及時糾正低蛋白血癥及水電解質平衡紊亂。

1.2.2 機械通氣的監護 機械通氣治療使用容量目標通氣，常規設置呼氣末正壓(Positive end expiratory pressure,PEEP)，定期監測動脈血氣以調整各項參數設置，維持氧合指數≥300。密切監測呼吸頻率、吸呼比及氣道峰壓，保持氣道峰壓(Peak airway pressure,PIP)<35 cm H2O以防止氣壓傷。通氣模式的轉換(由控制型通氣模式逐漸過度到自主型通氣模式)均在循環穩定、呼吸平穩的前提下完成。當患者生命體征穩定，頸髓水腫減輕(損傷平面逐步下降)，肺部感染得到有效控制后，每日實施撤機評估。當患者自主呼吸試驗(spontaneous breathing trials,SBT)能持續24 h以上即予以撤離呼吸機。

1.2.3 加強呼吸道管理及呼吸功能鍛煉 機械通氣中每4～6 h監測導管氣囊壓，保持在25～30 cm H2O。加強口腔護理，防止發生墜積性肺炎。保持痰液引流通暢：勤翻身、體療，常規給予每日2～4次的振肺排痰及下腹部擠壓協助排痰等治療，必要時在嚴格無菌操作下及時吸痰。持續氣道濕化，根據痰液黏稠度隨時調整氣道濕化液泵入速度(2～5 mL/h)。教會患者深呼吸的方法和咳嗽排痰技巧，鼓勵患者在CPAP模式下每日多次行深呼吸鍛煉，每次3～5 min并逐漸延長；協助患者行肢體功能鍛煉，如上肢抬舉或擴胸運動，每日4～6次，每次20～30 min。

1.2.4 實施空腸營養，監控血漿白蛋白水平 機械通氣治療中予留置鼻空腸管實施腸內營養(百普力1 500 mL/日勻速泵入空腸)。按患者的理想體重計算每日熱卡需要量，補充足夠的營養底物維持患者的能量代謝以減少機體蛋白的消耗，糾正低蛋白血癥。定期監測白蛋白水平，維持白蛋白水平在30 g/L以上，必要時靜脈輔助補充白蛋白。定期監測電解質水平，按需補充以維持水電解質平衡。對于腹脹的患者，鼻飼雙歧桿菌以調整腸道菌群、腹部按摩以促進胃腸蠕動。對于便秘的患者定期予開塞露塞肛或清潔灌腸以保持大便通暢。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件包進行分析。分析年齡、頸髓損傷平面、ASIA分級、合并肺損傷與否、術前簡易肺功能評估結果及術后白蛋白水平等各因素與術后呼吸衰竭發生率的相關性，結果比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

23例患者在術后1～2周內發生了呼吸衰竭，其中21例患者順利撤離呼吸機并拔除氣管導管，簡易肺功能評估結果為15～23 mL/kg，病情穩定轉康復科治療；2例高位頸髓損傷(C4以上節段，ASIA分級為完全性損傷)合并重癥顱腦損傷及嚴重血氣胸的患者，因病情過重分別在術后的第10天死亡和第16天放棄治療。

頸髓損傷患者術后呼吸衰竭的單因素分析見表1。數據顯示，術后呼吸衰竭的發生率與患者年齡、合并肺損傷與否、術前簡易肺功能評估結果及術后白蛋白水平顯著相關(P<0.05)，與頸髓損傷平面及損傷程度存在相關性，但差異無統計學意義。

表1 各因素組與術后呼吸衰竭發生的關系(例，%)

3 討 論

呼吸衰竭是頸髓損傷患者早期死亡的首要原因[3]，主要由于頸髓受壓。通過積極的復位脫位頸椎或固定手術，能解除頸髓受壓，但同時也可引起頸髓再灌注損傷或水腫、炎癥反應而加重呼吸功能不全。術后1～2周是頸髓水腫高峰期，患者易發生呼吸衰竭。如何避免術后呼吸衰竭的發生是護理工作中的難點。分析CSCI患者術后發生呼吸衰竭的相關因素，總結對CSCI術后呼吸衰竭患者的護理經驗，以便于術后早期實施護理干預措施，以減少和避免術后呼吸衰竭的發生。

3.1 相關因素

3.1.1 年齡、合并肺損傷、頸髓損傷平面及損傷程度 呼吸衰竭發生的直接原因是肺功能受損。肺功能主要由三個主要因素決定：中樞通氣的沖動，呼吸肌功能和肺實質[4]。隨著年齡的增長，成人各器官功能將逐步下降，對嚴重創傷及疾病的耐受和抵抗能力降低，呼吸系統也不例外。相對青年人，高齡患者更不能耐受創傷與手術的雙重打擊，術后容易發生肺功能不全。合并肺損傷的患者，肺功能明顯下降，同時并發肺不張、肺水腫及肺部感染的幾率也大大增加，可能使肺功能進一步受損。本組中53歲以上患者呼吸衰竭發生率為67.86%，53歲以下患者呼吸衰竭發生率21.05%；合并肺損傷的患者術后呼吸衰竭的發生率為65.52%，明顯高于無肺損傷患者(P<0.05)。因此，高齡或合并肺損傷的CSCI患者易發生呼吸衰竭，CSCI患者由于頸髓損傷改變神經肌肉的完整性，致部分呼吸肌去神經支配，引起胸壁協調運動受損、呼吸肌功能障礙[4]。膈肌是平靜呼吸時的主要呼吸肌，由頸3、4、5神經支配。頸4以上高位頸髓損傷使膈肌運動功能明顯減弱或消失，因而對肺功能影響大。同時，頸髓損傷程度(ASIA分級)越重，呼吸動力喪失越多，呼吸衰竭的發生機率越大，頸髓完全性損傷患者相對不完全性損傷患者更易發生呼吸衰竭[5]。表1中頸4以上平面損傷患者的呼吸衰竭發生率高于頸5以下平面損傷患者，頸髓完全性損傷患者的呼吸衰竭發生率高于不完全性損傷患者，說明呼吸衰竭的發生與頸髓損傷平面或損傷程度存在相關性；數據差異無統計學意義，估計與樣本量不足有關。

3.1.2 簡易肺功能評估 頸髓損傷合并癱瘓的患者通常都伴有呼吸功能不全，對此類患者使用威鼎2500型吸氣訓練器進行呼吸功能鍛煉。在吸氣訓練器能鍛煉患者肺活量的啟發下，將其用于對患者的肺功能進行簡易判斷，方法簡單取材方便。從表1中可看出，術前簡易肺功能評估結果對術后呼吸衰竭的發生有較好的預見性。本組術前簡易肺功能評估結果<15 mL/kg的患者術后呼吸衰竭的發生率為90.91%，≥15 mL/kg的患者呼吸衰竭的發生率為0.12%，發生率間差異有顯著性，說明術前簡易肺功能評估與術后呼吸衰竭有很高的相關性。

3.1.3 術后白蛋白水平 正常的血漿白蛋白水平具有維持血漿滲透壓，清除自由基及保護微循環等作用，可減輕術后頸髓水腫及炎性反應，降低患者術后呼吸衰竭的發生率。CSCI患者由于手術中白蛋白的丟失、組織間液轉移，術后高分解代謝同時攝入不足等原因在術后多伴有低白蛋白血癥，本組47例患者術后2周內平均白蛋白水平在27.9 g/L。白蛋白低于30 g/L的患者組有70.83%發生了呼吸衰竭，30 g/L以上患者組呼吸衰竭發生率為26.09%，說明術后維持白蛋白水平在30 g/L以上，有利于減少發生呼吸衰竭的幾率。

3.2 預見性護理措施

3.2.1 術前留置鼻空腸管 對術前評估存在呼吸衰竭高危因素的CSCI患者，可預見性留置鼻空腸管以方便術后實施腸內營養，預防術后低蛋白血癥，減少術后呼吸衰竭的發生幾率。留置鼻空腸管實施空腸營養同時還可避免肺部相關并發癥，如使用胃管鼻飼飲食容易造成腹脹或返流，不利于患者的呼吸或造成誤吸。留置鼻空腸管應在手術前一天實施，因術后吞咽功能受到一定程度的影響，常造成鼻腸管置管困難或者需要在胃鏡下放置，增加患者痛苦和費用。術前留置鼻空腸管可采用經鼻盲插的方法，操作簡單，通常8～12 h后鼻空腸管可成功到達空腸。本組21例術后呼吸衰竭的患者，在實施空腸營養后的2周左右基本糾正了低蛋白血癥且有效避免了返流性肺炎的發生。

3.2.2 適當延長機械輔助通氣時間 對于術前簡易肺功能評估結果<15 mL/kg的患者，應在手術當中積極行氣管切開術，術后適當延長機械輔助通氣時間，以保證術后頸髓的氧供，促進頸髓康復而避免術后呼吸衰竭的發生。

機械通氣治療早期可使用輔助/控制通氣模式(A/C模式)，開啟觸發靈敏度(1～3 L/min)，FiO2設置60%，呼吸頻率設置10～15次/分，潮氣量設置為患者理想體重(kg)×8～15 mL，吸呼比保持在1∶1.5～2.5，常規設置呼氣末正壓(PEEP)，初始值設5 cm H2O，每半小時增加2 cm H2O，最高不超過10 cm H2O，使氣道峰壓保持在35 cm H2O以下。根據血氣結果調整FiO2及各項參數，使監護儀顯示指脈氧在95%以上，維持血氣結果在正常范圍內，氧合指數≥300。如病情穩定于24 h后改同步間歇指令通氣模式(SIMV模式)，根據病情選擇加用壓力支持(PSV，10～15 cm H2O)。之后逐漸調低輔助呼吸頻率，直至轉自主通氣模式(持續氣道正壓通氣，CPAP模式)。機械通氣治療模式的調整均在循環穩定，呼吸平穩的前提下完成。

機械通氣的撤機：CPAP模式FiO2≤40%，逐漸調低PSV至10 cm H2O以下、PEEP至5 cm H2O以下(每6 h減2 cm H2O)。觀察患者，如潮氣量>8 mL/kg、呼吸頻率≤25次/分、氧合指數≥300且能維持24 h以上，生命體征無明顯波動，頸髓水腫減輕(損傷平面逐步下降)，肺部感染得到有效控制，即可予以撤離呼吸機。

綜上所述，高齡、高頸髓損傷平面、頸髓完全性損傷、合并肺損傷及術后低白蛋白血癥是CSCI患者術后呼吸衰竭的高危因素；術后呼吸衰竭的發生與術前簡易肺功能評估結果高度相關。對存在呼吸衰竭風險的CSCI患者，在實施常規圍術期護理管理的基礎上，在術前留置鼻空腸管以便于術后實施空腸營養，糾正和預防術后低蛋白血癥。對于術前簡易肺功能評估結果<15 mL/kg的CSCI患者在術后應適當延長機械通氣時間以確保術后頸髓的氧供，使患者平穩度過術后的頸髓水腫高峰期，從而避免術后發生呼吸衰竭。

[1]朱巍,賈連順,邵將,等.頸椎脊髓損傷早期死亡時限分布[J].中華醫學雜志,2007,2(33)：139-142.

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[5]尹振宇，黃海鋒，宋晉剛，等.急性頸脊髓損傷并呼吸功能障礙高危因素分析[J].華西醫學,2010,25(10)：1817-1819.