建立醫保質量管理體系的實踐

◆彭 玲 王昌明 楊新艷 莫雙姣

責任編輯:姚 濤

《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》(國發［2012］11 號)提出，在加快健全全民醫保體系過程中，應充分發揮基本醫保的基礎性作用，將重點由擴大范圍轉向提升質量［1］。醫保基金利用的社會效用是衡量醫保質量的主要指標［2］。通過支付制度改革，來規范、監督、制約診療行為，強化醫療機構內部管理，提高醫保基金的使用效率，是提高醫保質量的主要途徑之一［3］。在支付制度改革過程中，按質量結果支付是發展趨勢，而建立全國性的全病種臨床診療規范，并依此確定付費標準則是有效途徑［4］。因此，對醫院而言，必須通過強化內部管理、規范診療行為、控制費用過快增長等途徑，為廣大參保患者提供性價比較高的醫療服務，不斷提高醫保質量。

1 建立醫保質量管理體系的重要性

質量與安全管理組織體系是醫院質量管理的基礎，其先進性、完整性和適宜性決定著醫院質量與安全管理的效能［5］。在醫保管理過程中，醫院需要采用適宜的醫保質量管理組織體系，將費用控制與合理治療有機結合起來，以費用補償為“基”，以疾病合理治療為“本”，以診療規范、臨床路徑、支付方式和支付標準為框架，對診療行為進行規范和引導，不斷提高醫保質量。但是，在醫保質量管理組織體系設計上，醫院一直在沿用傳統職能型金字塔式組織結構。即醫保質量歸口醫保科管理，而管理職能則分散在醫保科、醫務部、感染管理科、護理部、藥學部、門診部、信息科、財務科等多個部門。這一設計存在缺乏系統質量策劃、質量控制活動多頭管理等缺陷［6］，導致醫保科陷于越位和缺位的尷尬境地。國內外實踐經驗表明，合理的質量管理組織體系以及完善的運行機制，可有效彌補傳統職能型金字塔式組織結構的缺陷，從而有效推動醫院開展質量管理活動［7］。桂林醫學院附屬醫院在借鑒他人經驗的基礎上，逐步建立健全了醫保質量管理體系，將醫保管理納入醫院質量與安全管理體系，在規范醫保管理和提升醫保質量方面取得了較好成效。

2 主要做法

2.1 健全三級醫保質量管理組織體系

在已有的質量管理組織基礎上，醫院建立了三級醫保質量管理組織。在決策層，成立了醫保新農合質量管理委員會，負責對醫保質量管理的工作方案、工作計劃、考核標準等進行決策。在管理層，醫保科作為辦事機構，負責指導、監督、檢查、評價臨床科室醫保質量管理工作，并落實持續改進方案。在執行層，成立臨床科室醫保質量管理小組，負責督促本科室人員完成醫保質量管理目標。

2.2 建立醫保指標考核體系

為了確保各項醫保質量管理工作順利開展，醫院制定了《醫保科質量管理考核標準》和《臨床科室醫保工作質量月考核標準》，分別作為評價醫保科和臨床科室醫保質量管理工作的依據。每月由質量管理部和醫保科分別對醫保科和各臨床科室進行考核，考評結果納入全院質量與安全評價體系。針對發現的問題，通過《后勤、行政職能部門質量與安全檢查反饋表》和《臨床科室醫保工作質量月考核反饋表》進行反饋，并提出改進措施，追蹤改進效果。

2.3 完善醫保溝通與協調機制

2.3.1 與醫保經辦機構建立良性互動關系 醫院在與醫保經辦機構互動過程中，首先，轉變觀念，認識到完善醫保質量管理體系、持續改進醫保質量，應成為醫院順應醫療保障體制改革的戰略選擇;其次，通過完善管理制度，逐步規范醫保管理，贏得醫保經辦機構的信任和支持;再次，建立有效的溝通機制，將日常溝通落實到個人并及時匯報溝通成效;最后，積極參與地方醫療保障體制改革，協助醫保經辦機構完善支付方式。

2.3.2 在院內建立多部門協調機制 首先，組建醫保新農合質量管理委員會，由分管院長任主任，同時將醫保科、質量管理部、醫務部、病案統計科、感染管理科、藥學部、門診部、財務科、信息科等職能部門負責人以及部分臨床科室主任納入其中。在委員會會議周期上，改變過去半年召開1 次為根據工作需要隨時召開。在會議議題上，擴大議題范圍，將影響較大的事項及時提交委員會討論和決策。如重要管理制度的新增或修訂，工作流程的調整，主要醫保政策的解讀，醫保管理措施的調整，醫保管理工作階段性成果展示及存在的主要問題等。其次，質量管理部負責協調和組織跨部門的質量改進活動。第三，在各臨床科室設立醫保聯絡員，定期召開聯絡員工作會議。

2.3.3 逐步拓展醫患溝通渠道和溝通內容 為維護參保患者權益，持續改進醫保服務質量，醫院應從宣傳醫保政策、公開收費價格、提供醫保咨詢服務、開展自費知情同意專項督導工作等方面入手，逐步拓展醫患溝通渠道和溝通內容。在醫保政策宣傳方面，對醫保新農合就醫服務流程、持卡即時結算所需的材料、醫保新農合費用補償規定等內容進行宣傳。在公開價格收費方面，在門診大廳和各病區配備觸摸屏查詢機，參保患者可打印1 日清單。在醫保咨詢服務方面，門診大廳設立醫保咨詢辦公室，為參保患者提供咨詢、投訴處理、門診慢性病審批等服務。在自費知情同意專項督導工作方面，要求醫生自覺履行告知義務并做好知情同意書的簽署工作。同時，醫保科每月分別抽查不少于80 份的環節病歷和終末病歷，對臨床科室自費知情同意情況進行督導和評價。

2.4 規范醫保管理

2.4.1 完善醫保管理制度和工作流程 在完善醫保管理制度過程中，遵循兩項原則:一是根據醫保類別制定管理制度，規范各類醫保管理工作。如《醫療保險管理工作制度》、《離休干部醫療管理制度》、《新型農村合作醫療管理制度》、《慢性病門診管理制度》等。二是針對醫保管理工作關鍵環節，建立相應的管理制度和工作流程。如《特殊藥品、檢查、治療審批管理制度》、《醫保住院病人特殊藥品、檢查、治療審批流程》、《醫保患者轉診轉院管理制度》、《醫保病人轉診轉院審批流程》、《醫保患者使用自費項目簽字制度》、《醫保新農合住院病人費用管理辦法》等。

2.4.2 規范文件管理，健全宣傳和培訓機制 首先，規范醫保文件管理，及時登記，做好在用和棄用文件的甄別和解讀工作;其次，在醫保科內部組織學習和討論，讓大家在政策理解方面達成共識;再次，通過多種渠道開展宣傳和培訓工作，并根據各臨床科室特點開展針對性的現場督導;最后，對宣傳和培訓效果進行跟蹤、評價、整改。

2.4.3 建立分科定額動態管理機制 在分科定額管理上，醫院遵循公平和效率原則。根據醫保定額變化情況以及各科室歷史數據，每年對各科室醫保定額進行調整。針對一些使用傳統技術療效不佳，需要應用高新技術的病種以及一些病情復雜需要跨科診治的病種，單獨制定定額標準，并根據超支和結余情況對其進行動態調整。

2.4.4 推進信息化建設，完善重要環節監控 醫院在建設數字化醫院的過程中，不斷對醫保信息系統各模塊功能進行完善，逐步實現了對重要環節的實時監控。(1)字典維護。建立字典信息變更監控平臺，實時維護醫保字典;(2)參保患者醫保待遇審核。建立新入院患者信息監控平臺，及時排查不在醫保基金支付范圍的參保患者;(3)特殊藥品、特殊檢查、特殊治療審批。通過電子病歷系統全面了解醫保患者病情、診療、收費等情況，實現對特殊藥品、特殊檢查、特殊治療項目的實時監控;(4)醫保指標監控。制定臨床科室自費率和醫療費用控制指標，通過《臨床科室自費率、報銷比例報表》、《出院患者結算統計表》和《臨床科室出院患者費用分類統計表》等定期監控自費項目使用和醫療費用增長情況。

3 主要成效

3.1 費用增長得到有效控制

由表1 可知，2010年～2012年醫保新農合出院病人次均費用從8 517.42元增長到8 878.54 元，年均增長率為2.10%。次均費用增長放緩，主要歸因于平均住院日的縮減。同期，醫保新農合出院病人平均住院日從12.57 天下降到11.56天，年均增長率為－4.11%。

3.2 實際補償比例逐年提升

由表2 可知，2010年～2012年醫保新農合出院病人實際補償比例從58.46% 上升到59.90%，上升了1.44 個百分點。與此同時，自費率從 17.69% 下降到15.61%，下降了2.08 個百分點。

3.3 藥占比逐年下降

由表3 可知，2010年～2012年醫保新農合出院病人藥占比從41.12% 下降到37.66%，下降了3.46 個百分點。

3.4 拒付金額及其占總費用比例逐年下降

由表4 可知，2010年～2012年醫保新農合出院病人拒付金額從150 331.81 元減少至79 284.91元，減少了47.26%，其占總費用比例也從0.17%下降到0.07%。

4 討論

建立醫保質量管理體系并納入醫院質量與安全管理體系，彌補了質量策劃缺乏系統性的缺陷，較好地解決了醫保質量管理過程中存在的問題，為持續改進醫保質量奠定了基礎。但是，醫保質量管理體系還需從以下方面進行完善:

4.1 挖掘三級質量管理組織的潛能

首先，成立院級和科室級的醫保新農合質量管理委員會并將委員會會議常態化。無論是重大事項，還是細節問題，都可以召開會議進行集體磋商，一次未能達成共識的，可以進行多輪討論，直到最終達成共識［8］。其次，強化醫保科組織協調作用。在醫保質量管理組織體系中，醫保科是連接各級質量管理組織的紐帶。醫保科應通過及時組織召開委員會會議以及積極主動與醫保經辦機構、各科室、參保患者等進行溝通與協調等方式，充分發揮組織協調作用。此外，科室是醫院的基本單元，科室質量管理的好壞直接影響著醫院的全面發展，而新一輪醫院評審對科室層面的質量管理和持續改進提出了更高的要求。因此，醫保科應通過及時提供有針對性的培訓服務，加強對環節質量的督導，協助科室建立自我管理機制，為持續改進質量創造條件［9］。最后，充分發揮臨床科室質量管理小組的作用。一方面，通過培訓不斷提升科主任的積極性［8］;另一方面，在臨床科室設立專科經營助理、行政秘書崗位或兼職質控員崗位，明確工作職責、完善管理制度，協助科主任管理科室［10－12］。

表1 2010年～2012年醫保新農合出院病人主要醫療指標

表2 2010年～2012年醫保新農合出院病人實際補償比例和自費率

表3 2010年～2012年醫保新農合出院病人藥占比

表4 2010年～2012年醫保新農合出院病人拒付金額及其占比

4.2 完善指標考核體系

完善指標考核體系，應遵循當前醫改的總體形勢，并結合醫院自身發展，有所側重地選取可量化、便捷的、能夠科學反映組織目標的指標［13］。首先，應遵循“以患者為中心”原則，在控制出院病人次均費用的同時，注重提升實際補償比例，緩解“看病貴”的問題;其次，應體現質量和效率原則，縮短平均住院日和降低醫保拒付比例;最后，應滿足過程質量控制需要，將自費項目知情同意書簽署率、目錄內藥品比例、目錄內耗材比例、大型設備檢查陽性率、基本藥物使用率、15 天重復住院率等指標納入指標考核體系。

4.3 注重質量管理工具的應用

當前，國內醫院正積極探索將品管圈等質量管理工具應用于醫院質量與安全持續改進的實踐中，不少醫院已經取得了顯著成效。因此，隨著政府主管部門以及相關學術機構的大力扶持，品管圈等質量管理工具將進一步在全國推廣［14－15］。桂林醫學院附屬醫院 在評審準備過程中，舉辦了多期質量管理理論培訓，在部分科室先行試點品管圈活動，取得了初步的成效。在推廣品管圈活動過程中，醫院各級醫保質量管理組織積極探索，將管理工具應用到醫保質量持續改進實踐中，提升了醫保質量。

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