總額預付制中三方利益關系探究

◆張 茜 肖海娟

責任編輯:姚 濤

2011年，人社部頒布了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》(以下簡稱《意見》)。《意見》要求，要根據基金收支預算實行總額控制，探索總額預付辦法;各地要按照基金支出總額，確定每一種付費方式的總額控制指標。醫保部門希望通過總額預付制，建立“定額管理、超支分擔、結余獎勵”的約束獎勵機制，以提高醫院的主動性，控制醫療費用過快增長，確保醫保基金收支平衡。

1 總額預付相關概念

1.1 指標測算

總額預付制按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，根據近年來本地區醫療保險基金支付情況，結合參保人數、年齡結構和疾病譜變化以及政策調整、待遇水平等因素，在綜合考慮各類支出風險的情況下，科學編制年度基金支出預算。以近3年來醫院醫療服務提供情況和實際醫療費用發生情況為基礎，將統籌地區年度總額控制目標按照醫院的級別、類別、定點服務范圍等因素區分，并對門診、住院費用等進行細化。具體總額預付指標=基數×(1+增速)。其中，基數是上一年度統籌支付金額;增速則是按照醫院級別、類別、服務范圍、服務量等因素，根據全市總額指標及門診、住院占比情況分別確定。具體來說，醫院要結合近3年各科室醫保費用情況、科室發展趨勢、新醫療技術開展及床位增加等因素綜合考慮，預算基金額度。同時，與醫保經辦機構建立有效協商機制，通過合理的測算和協商確定費用總額，并簽訂《醫療保險定點醫療機構服務協議書》。

1.2 政策特點見表1

表1 總額預付的政策特點

2 醫、保、患三方的優缺點分析

2.1 從醫療機構角度進行分析

2.1.1 優點 醫保經辦機構經過過預算將醫保基金下發到醫院，醫院根據科室各年度指標、費用情況按比例分配到相關科室。從某種程度上講，總額預付制規范了醫療行為，使醫務人員有了醫療成本意識。在收治患者時，按定額標準合理收治、分配醫療費用，為患者精打細算，使醫院更加重視成本核算和醫療質量之間的效益關系［1］。促使醫院加強信息化建設，通過信息化平臺對科室各項指標、臨床的各項檢查及檢驗等進行全程監督，使醫院由粗放型管理轉變為精細化管理。

2.1.2 缺點 總額預付的費用一經確定，當治療超出醫保規定的費用后，再產生的費用就由醫院按比例負擔，收治的患者越多，醫院負擔的費用比例就越高。這將嚴重影響醫務人員的工作積極性。隨著醫學事業的不斷發展，一些新的醫療技術、治療手段、新藥品等也增加了醫療費用，而總額的限制使一些新的醫療技術不能很好地應用于臨床，患者不能得到最佳治療方法。醫保對平均住院日、次均費用等指標的控制，使醫院面臨巨大壓力，甚至出現推諉病人等現象。可見，過于簡單的總額預付制會抑制醫療機構之間的合理競爭，導致醫療服務缺乏活力，服務效率下降。

2.2 從醫保經辦機構角度進行分析

2.2.1 優點 國內外醫療保險實踐和理論證實，總額預付制是一種操作簡單、控制費用較好、管理效率較高的付費方式，可促使醫療機構主動降低成本，減少醫保經辦機構的工作量，節省人力、物力、財力。

2.2.2 缺點 合理確定總額付費額度，首先需要把握好當年醫保基金的收入預算，如果收入預算偏差較大，可能影響基本醫療保障;其次要把握好不列入總額付費的其它支出計劃安排，把握好結余率。由于自然災害、流行病等不可預測因素均能影響費用支出，都與總額預付額度有關，所以要有一套切合實際、科學、合理的分配方法。同時，對年終結算超支與結余的處理有待進一步研究。如果超支部分定點醫院不分擔，總額預付有可能失去效應，但具體分擔多少才合適，還需要不斷實踐和總結。當然，對因特殊原因造成總額預付額度的超支，應當制定合理的解決辦法。結余處理是一個難點，如果結余部分都被醫保部門收走，醫院就沒有了積極性。但醫保基金結余留給醫院在政策上是否可行還有待研究。主要難點在于總額確定后如何對各定點醫院進行具體額度的分配。因此，對重要醫療服務項目和技術的經濟學評估，將成為醫療保險部門的重要任務。

2.3 從參保人角度進行分析

2.3.1 優點 總額預付制的實施對參保人最大的好處在于，由于醫療服務行為逐步轉到了因病施治的正常軌道，過度醫療和高額費用將大大減少，參保人可以得到相對合適、價廉和質優的醫療服務［2］。同時，受費用效益管理的推動，醫療服務將會向著更全面、更規范的方向發展，這將提高參保人的醫療保障水平。

2.3.2 缺點 醫療服務屬于維護生命健康的基本需求，只要條件允許患者都希望享受更好的醫療服務，使用更好的治療手段，而這也意味著更高的醫療費用［3］。鑒于此，實行總額預付制后，各醫院可能會出現選擇性收治，這將給患者就醫帶來不便。同時，由于醫療費用的局限性，可能出現推諉患者或對待患者不能一視同仁的情況發生，這就會使真正需要醫療服務的人不能得到很好的治療。在總額預付的環境下，最重要的是要不斷的宣傳和建立正確的醫療消費觀。此外，建議有條件的患者可以參加補充保險，以滿足更多醫療需要。

3 討論

3.1 要有健全的配套措施

付費方式改革的目的是控制醫療費用。但費用與醫療質量是相輔相成的，如果單純強調控制費用而忽視了醫療質量，則不是付費方式改革的目標。因此，總額預付方式改革必須要有相應的配套措施。第一，要衡量醫保經辦機構對各定點醫院醫療費用的分配是否合理。第二，要有龐大的信息化平臺作為支持，及時對各定點醫院的費用及醫療行為進行監督檢查，對大量費用數據進行科學分析，提高審核效率，切實彌補漏洞。第三，要獎罰結合。“獎”是為了提高醫院的積極性，不能一味限制而沒有鼓勵;“罰”是為了使違反醫保規定的行為得到及時糾正。第四，要提高醫務人員待遇。只有醫生的合理需求得到滿足，才有精力為患者提供服務，為社會做貢獻。第五，積極推進按人頭、按病種等付費，實行與當地衛生狀況相匹配的付費方式。總之，只有不斷提高醫療保險付費的科學性，才能保障醫療保險付費方式的順利實施。

3.2 協調矛盾沖突

目前，我國60 歲以上老年人口已經達到1.85 億，占總人口 的13.7%，且以每年3% 以上的速度增長，預計到2050年前后將達到4.8 億左右。人口老齡化將給醫療保險帶來巨大的資金壓力。我國已基本實行全民醫保，但資金籌集渠道的擴展空間不足，尚不能應對人口老齡化高峰的挑戰［4］。同時，我國醫療保險種類繁多，各種人群的報銷比例差距很大。而實行總額預付制又面臨提高患者報銷比例的問題，兩種政策的實施會導致醫、保、患三方之間的矛盾。

3.3 爭取各方支持

隨著醫保覆蓋面的不斷擴展，總額預付方式能否順利實施取決于各方接受和配合的程度。首先要得到政府部門的大力支持，其次要獲得醫療機構的支持，最后還需獲得廣大參保患者的支持。

3.4 實施要保質保量

實行總額控制后醫療機構可能出現拒收危重病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，因此應加強信息系統建設，加強醫療監管，明確監測指標，對于服務數量與質量不符合要求以及有違約、違規醫療行為的醫療機構要嚴厲懲處，確保嚴格執行醫保政策規定。

醫療保險之所以是世界難題，就在于有限的醫保費用與不斷增長的醫療需求之間的矛盾，就在于臨床醫療的專業性和復雜性，就在于第三方付費與三方利益機制的不協調等。要充分認識到總額預付制對醫療保險、醫療系統、參保人乃至全社會的深刻影響和重大意義［5］。因此總額預付方式還有待進一步實踐，相信通過多方參與、多措并舉，終將制定出一套有利于醫、保、患三方的醫保支付體系。

［1］尚 娥，董芊芊，高 燕.總額預付制下的三級醫院住院費用控制辦法利弊分析［J］.中國老年保健醫學，2011，9(5):118－119.

［2］張笑天，張亞林，張 鄒.總額預付是控制醫療費用上漲的必然選擇［J］.中國醫療保險，2011(7):24－26.

［3］龔時薇，張 亮.我國常見病與罕見病住院患者醫療服務需求特點分析［J］.中國衛生經濟，2011，30(2):39－41.

［4］林麗敏.我國養老保險制度改革思路［J］.海峽法學，2013(1):52－57.

［5］龔憶莼.總額預付:困局與前景［J］.中國社會保障，2011(9):74－75.