集束化管理在手術室護士針刺傷防護中的應用

□陳娟麗CHEN Juan-li 胡玉琴HU Yu-qin 余惠YU Hui

針刺傷是臨床護理操作中最常見的一種職業性危險，國內學者調查顯示，80.6%-89.0%護理人員在1年中被不同頻率的針刺傷，年人均被針刺傷2.8-4.75次[1]。與其他科室相比，手術室護士每天都從事損傷性操作，針刺傷的幾率更高，周陽等[2]調查顯示87.9%的手術室護士有手術相關銳器刺傷的經歷。如何降低手術室護士針刺傷的發生率，保證手術室護士的身心健康，已成為亟待解決的重要問題。集束化管理策略(Bundle of Care)是汲取“集束干預策略”的理念，應用一組管理措施，其中每項措施都經臨床證實能提高管理結局，通過多項措施共同實施來更好地提高管理效果[3]。自2013年2月開始，本院針對手術室護士針刺傷高發生率問題運用集束化管理策略，效果較好，現報告如下。

方法

1.對象與方法。采用自行設計的問卷調查表，對83名手術室護士（其中包括15名實習護生）2012年6月到12月發生刺傷情況進行調查。調查的內容包括：一般資料、針刺傷受傷途徑，有無做標準預防，針刺傷后的傷口處理及有無主動匯報等。調查表以不記名方式填寫，共發放問卷83份，收回有效問卷83份，回收率100%。其中72名曾經發生過針刺傷，發生率高達86.74%，標準預防的執行率為59.03%，針刺傷后主動報告率僅為15.66%。

2.集束化管理措施

2.1 組建手術室針刺傷防護小組。由手術室護士長擔任組長，成員包括醫院感染控制管理科（簡稱院感科）、手術室帶教老師、各手術?？平M長。手術室針刺傷防護小組以會議討論的方式，共同制定質量管理目標和相關規定。項目支持成員由院感科科主任擔任，負責給予技術指導。

2.2 分層進行職業安全教育培訓。Mehta等[4]報道，通過教育與培訓，可使醫護人員的針刺傷下降80%，可見教育與培訓對降低醫護人員職業暴露的重要性。有研究[5]證明護士針刺傷的發生率與工齡相關，因此針刺傷小組采取分層培訓的方式，以加強培訓效果。由院感科對手術室全體成員及手術相關科室人員進行針對性職業安全教育培訓，同時利用醫院內網信息平臺宣傳防護知識及考評標準，完成培訓考核，每月現場督導；將職業安全教育培訓列入護理實習生培訓大綱，由手術室帶教老師負責對每批實習生進行培訓；手術室護士長對1-3年的低年資護士進行定期培訓，將職業安全防護知識作為崗前培訓及考核內容。培訓內容包括：銳器傷的概念、職業暴露感染經血液傳播的疾病、標準性預防的概念及措施、預防銳器傷的原則、針刺傷后的處理及上報等內容。

2.3 嚴格落實標準性預防和銳器的規范操作。通過針刺傷防護小組的群策群力，積極營造手術室護理安全文化氛圍。將銳器的各種規范操作及標準性預防的圖片做成電腦屏保，應用于手術室每臺電腦。每個洗手池墻上均張貼針刺傷防護的圖片，以增強手術室護士的自我保護意識。各項接觸患者的護理操作嚴格執行標準性預防，如為HBV、HCV、HIV等患者手術時，應做好全套的保護措施，戴雙層手套、穿防護服、戴防護目鏡。研究表明[2]，器械護士針刺傷的幾率最高，因此規范術中各項銳器操作尤為重要。器械護士應采用貼有紅色醒目標簽的彎盤傳遞銳器，縫針放置于吸針盒，使用注射器時禁止雙手回套針帽，骨科電鉆鉆頭現用現安裝。術后在整理器械臺和外來器械包時，切勿徒手操作，骨圓針尖端需套上硅膠管保護。標準性預防和銳器的規范操作由各手術?？平M長負責手術室每位成員的落實，手術室護士長每月現場督導。

2.4 安全器具的應用。安全針裝置及毀形器的保護作用已被證實，可明顯降低針刺傷事件及潛在感染血源性疾病[6]。在院感科的支持下，本院手術室首先使用BD公司的安全留置針和無針系統。同時還改用更簡便的攜帶式銳器盒，使手術室護士處置銳器的依從性提高了。

2.5 改善針刺傷的報告流程。王煥強等[7]報道，護士針刺傷的報告率僅為9.42%，影響了相應管理部門對銳器傷發生情況的準確分析，無法制訂和落實預防措施。針刺傷后報告制度復雜、無專人管理是影響主動報告的重要因素，防護小組以會議的形式共同討論，改善成一個簡單、有效的針刺傷報告流程。同時把改善的針刺傷報告流程放于醫院內網信息平臺讓醫務人員共享。護士一旦發生針刺傷可直接報告手術室護士長，由手術室護士長以套餐的形式啟動針刺傷后的處理及報告工作，新的流程改變了以往針刺傷發生后無人管理的狀態。

效果

實施集束化管理策略后，2013年12月對80名手術室護士（其中包括12名護生）進行了第2次問卷調查。實施集束化管理策略前后效果比較見表1。

表1 2012和2013年手術室護士針刺傷發生情況比較

針刺傷人數皮爾森卡方檢驗結果，卡方值為41.133，P＜0.001。標準預防執行人數皮爾森卡方檢驗結果，卡方值為22.454，P＜0.001。主動上報人數皮爾森卡方檢驗結果，卡方值為 87.123，P＜0.001。

討論

1.集束化管理策略的優勢。集束化管理策略是汲取“集束干預策略”的理念，來解決臨床疑難問題的一種有效的管理方法和質量管理理念。它將分散的有效的管理措施形成“集束”或“捆綁”的具體內容，使其系統化，同時還促進了相關部門間的合作，增強了管理的實效。我科與院感科的共同合作，在技術和政策上都得到了良好的保證，為降低手術室護士針刺傷的發生率提供了基礎。集束化管理策略的各組元素具有獨立性和可評估性，實施過程能提高本科室內團體協作和交流[8]。在針刺傷防護措施實施的過程中，防護小組成員通過會議的形式提出有效對策，主動參與對策的實施，如銳器規范操作的圖片拍攝和電腦屏保的設置，均由小組成員主動參與完成。這種管理模式能保證多種管理措施有效、持續的實施，改善了手術室護士針刺傷高發的現狀，同時提高了全體手術室成員的自我保護和風險隱患意識。

2.應用效果分析。針刺傷是醫務人員職業暴露感染血源性疾病的主要途徑，研究發現有20多種病原體可以通過污染的針頭傳播，包括 HBV，HCV 和 HIV[9]。手術室是容易傳播血源性疾病的高危場所，手術室護士直接暴露于傳染源的幾率更高，做好手術室護士針刺傷的防護，可有效控制感染血源性疾病，保證手術室護士的身心健康。集束化管理策略不但將不同的部門有機地結合成一個小組，并將針刺傷的防護規范化、流程化，形成一個長效的管理機制。各成員分工明確，職責分明，使其各盡其責，又有條不紊地相互配合，從針刺傷防護制度、職業教育培訓、規范操作的落實、安全器具的使用及報告流程的改善，多種管理措施進行歸納、優選，多維度的提高管理效果。實施集束化管理策略后，手術室護士針刺傷發生率明顯降低，標準性預防和針刺傷后主動報告的依從性明顯提高。只有在護士本身、醫院管理部門的共同努力下，建立一個完善健全的職業暴露防護系統，才能從根本上保障護士的切身安全，從而有利于整個醫療秩序的正常運行。本院將集束化管理策略運用于手術室護士針刺傷的防護，旨在起到以點帶面的作用，為今后其他管理做參考。

1 米光麗，唐彥，柳萍.379名護士針刺傷原因分析及對策[J].中華醫院感染學雜志， 2008,18(8):1136-1137

2 周陽，李映蘭，鄭悅平.手術室護士銳器傷調查及標準預防的管理探討[J].中華護理雜志，2008,43(8):737-739

3 黃琴紅，王芳.集束化管理策略在呼吸機安全管理中的應用[J].中華護理雜志，2012,47(2):165

4 Mehta A，Rodriguez C，Sing Hal T，et al. Interventions to reduce needle stick injuries at a tertiary care centre[J]. Indian J Med Microbiol，2012,28(1):17-20

5 余宏，李海紅，孫鳳鳳.低年資護士針刺傷調查分析與防護對策[J].護理實踐與研究，2012,9(19):149-150

6 徐文珍.臨床護士銳器傷的分析與防護措施[J].中華醫院感染學雜志，2008,18(7):1004-1006

7 王煥強，張敏，李濤，等.我國醫院臨床護士職業性銳器刺傷調查[J].中華勞動衛生職業病雜志，2009,27(2):65-70

8 單君，朱健華，顧艷葒.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展[J].護士進修雜志，2010,25(10):889-891

9 姜文彬，李紅巖，李東梅，等.針刺傷的危害與預防[J].護理實踐與研究，2013,10(5):120-121