患者術后實施視覺模擬疼痛評分其拒絕率影響因素的分析

高萬露 汪小海

目前，視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)因其可靠性及敏感度較高等優點被廣泛用于臨床上急慢性疼痛的評估［1，2］。但臨床經驗啟示，術后疼痛評估時部分患者不能完成或拒絕應用VAS。據報道，由于VAS 較復雜和抽象，部分老年患者和兒童不能有效地完成［3，4］。本研究觀察了324 例患者術后使用VAS 進行疼痛評分的情況，并對其拒絕率的影響因素進行了分析。

對象與方法

1.一般資料:對2013 年4 ～5 月在筆者醫院普外科接受擇期手術的患者進行研究，入選標準:年齡≥18 歲;麻醉方式為全身麻醉;ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級;無認知功能障礙;無視覺或聽覺障礙;無精神病等。324 例患者納入該研究中，平均年齡55.09 ±14.39 歲，其中男性202 例，女性122 例。

2.數據收集:手術前1 天向患者解釋VAS 的使用方法，患者表示理解。術后患者回病房，待患者清醒、可以與麻醉醫生正常交流后，使用VAS 進行疼痛評分，并記錄患者評分時的心率、收縮壓及舒張壓。疼痛評分均在患者麻醉蘇醒回病房后12h 內完成。

3.統計學方法:采用SPSS 17.0 進行統計學分析，定量資料采用均數±標準差(±s)表示，定量資料比較采用成組t檢驗，定性資料比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

324 例患者中54 例拒絕完成VAS，其拒絕率約為16.7%。①拒絕VAS 的患者其年齡顯著大于完成VAS 的患者，而將＜60 歲和≥60 歲的患者進行比較時，其VAS 拒絕率差異無統計學意義;②文化程度較低的患者VAS 拒絕率大于文化程度較高的患者;③非腹腔鏡手術的患者VAS 拒絕率顯著高于腹腔鏡手術的患者;④腫瘤疾病的患者VAS 拒絕率顯著高于非腫瘤疾病患者;⑤不同性別的患者VAS 拒絕率差異無統計學意義。完成VAS 評分與拒絕VAS 評分的患者相比，其基礎收縮壓、舒張壓及心率的差異無統計學意義，但完成評分的患者其評分時的收縮壓、舒張壓及心率均顯著低于拒絕評分的患者，差異有統計學意義，而他們的手術時間和麻醉恢復時間的差異均無統計學意義(表1、表2)。

討 論

VAS 是目前廣泛用于臨床疼痛評價的方法之一，其有效性、可靠性及敏感度一直受到臨床的重視。由于VAS 是較為抽象的疼痛評分方法，需要一定的空間想象力和抽象思維才能有效的完成評分，因此在臨床應用時應考慮患者對VAS 的理解能力和接受程度，加強評分前的指導，提高VAS 疼痛評分時的完成率。據報道，患者使用VAS 評分時會出現一些錯誤，如:在VAS直線上做兩個或兩個以上的標記或者標記在直線之外等。Briggs 等［5］對整形外科術后第2天的患者進行疼痛評分，14. 1% 患者未正確完成VAS，年齡較大的患者錯誤率顯著較高，女性較男性患者錯誤率高。本研究中由于術前向患者詳細說明VAS 的使用方法，術后疼痛評分時并未出現評估錯誤，但我們發現有16.7%的患者拒絕VAS。

表2 完成與拒絕VAS 患者其年齡、收縮壓、舒張壓及心率的比較(n=324，±s)

表2 完成與拒絕VAS 患者其年齡、收縮壓、舒張壓及心率的比較(n=324，±s)

Δ1mmHg=0.133kPa

項目 完成VAS 拒絕VAS t P 54.22 ±14.45 59.43 ±13.38 5.987 0.015基礎收縮壓(mmHgΔ) 127.65 ±14.68 130.74 ±16.52 -1.382 0.168評分時收縮壓(mmHg) 126.98 ±17.53 136.93 ±17.38 -4.194 ＜0.001基礎舒張壓(mmHg) 76.27 ±9.91 77.43 ±9.41 -0.789 0.431評分時舒張壓(mmHg) 73.64 ±11.30 78.63 ±11.57 -2.947 0.003基礎心率(次/分) 77.61 ±8.59 77.33 ±8.98 0.258 0.796評分時心率(次/分)年齡(歲)76.94 ±12.92 81.70 ±15.94 -2.370 0.018

本研究分析顯示，年齡、文化程度、是否患有腫瘤疾病及是否為腹腔鏡手術等因素均影響術后VAS 拒絕率。一般認為，老年患者術后恢復顯著地慢于年輕患者，本研究發現拒絕VAS 患者的年齡顯著大于完成VAS 患者(59.4 ±13.38 歲vs 54.2 ±14.45 歲)，而基于60 歲年齡分界時，60 歲以下和60 歲及以上的患者其VAS 拒絕率無明顯差異，該結果提示我們，患者術后是否拒絕VAS 的年齡差異其界限可能在54～59 歲之間。分析文化程度較高患者其VAS 拒絕率較低的原因，可能與其對VAS 的理解能力較強有關。文獻顯示中國成人中54.90%的腫瘤患者患有抑郁癥，49.69%的腫瘤患者患有焦慮癥，本研究結果中腫瘤患者VAS 拒絕率較高，是否與其焦慮、抑郁等精神心理狀態有關需要進一步研究［6］。與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快等優點，Stefaniak等［7］認為腹腔鏡手術患者術后恢復更快、更順利，除了與免疫和疼痛等生理因素相關外，還與患者對疾病和疼痛的認知等心理因素相關，由此筆者認為是否實施腹腔鏡手術對患者術后生理和心理狀態存在不同的影響，從而影響術后VAS 的實施。

進一步分析發現，完成VAS 與拒絕VAS 的患者相比，其基礎收縮壓、舒張壓及心率的差異無統計學意義，但完成評分的患者其評分時的收縮壓、舒張壓及心率均顯著低于拒絕的患者，該結果提示，疼痛評分時患者血壓與心率的變化在一定程度上反映患者的生理和心理狀態。同時我們發現，患者VAS 得分值與評分時的收縮壓、舒張壓及心率無相關性，其結果與Heikkinen 等［8］對麻醉復蘇室患者的研究結果一致。顯然，心率和血壓作為相對客觀的指標與疼痛強度及疼痛評分方法之間的關系值得進一步研究。

綜上所述，臨床上使用VAS 進行疼痛評分時應該考慮患者的年齡、文化程度、是否患有腫瘤疾病以及擬采用的手術方式等因素，了解患者對VAS 的理解能力和接受程度，提高術后疼痛評估的有效性和準確性，為指導術后合理鎮痛提供可靠的依據。

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5 Briggs M，Closs JS. A descriptive study of the use of visual analogue scales and verbal rating scales for the assessment of postoperative pain in orthopedic patients［J］. J Pain Symptom Manage，1999，18(6):438 -446

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8 Heikkinen K，Salantera S，Kettu M，et al. Prostatectomy patients' postoperative pain assessment in the recovery room［J］. J Adv Nurs，2005，52(6):592 -600