透明質酸鈉凝膠預防宮腔鏡電切術后宮腔粘連的療效觀察及護理

陶 潔 仝進毅 方禮妮 鄭春蘭

杭州市第一人民醫院乳腺外科，浙江杭州 310006

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）又稱之為Asherman 綜合征， 是指由子宮內膜受損引起的宮腔肌壁面和（或）宮頸管的相互粘連，其臨床表現主要為周期性腹痛，繼發性月經減少，月經稀發甚至閉經，可導致不孕[1]。 宮腔鏡電切術具有創傷小、恢復快、療效高、可縮短患者住院時間等優點，廣泛應用于子宮疾病的診治[2]。 但術后宮腔粘連是宮腔鏡電切術最主要的并發癥之一，也是進一步外科手術的主要原因，目前尚無理想的防治方法[3]。 本研究采用透明質酸鈉凝膠防治宮腔鏡電切術后宮腔粘連，并經過精心護理，臨床療效滿意，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年3 月～2013 年7 月在杭州市第一人民醫院行宮腔鏡電切手術的患者共120 例為研究對象。納入標準：經診斷為子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮縱隔、功能失調性子宮出血等疾病的患者；排除標準：①絕經后患者；②生殖道炎癥及宮腔粘連者；③生殖道惡性腫瘤；④致異常子宮出血的其他全身性疾病。 將入選患者分為兩組：觀察組62 例，平均年齡（27.34±4.28）歲，術后于宮腔內涂布醫用透明質酸鈉凝膠2.5 mL；對照組58 例，平均年齡（30.13±3.65）歲，術后宮腔內放置圓形節育環。

1.2 器材與方法

手術器械為德國Storz 宮腔鏡及手術鏡， 檢查鏡外鞘5 mm，手術鏡外鞘12 mm。醫用透明質酸鈉凝膠：常州藥物研究有限公司，規格為2.5 mL/支，注冊證號：國食藥監械（準）字2011 第3640332。 患者取膀胱截石位，采用靜脈麻醉或連續硬膜外麻醉，在B 超引導下行宮腔鏡手術，使用醫用電極劃開粘連組織，逐漸打開宮腔，最終使宮腔鏡下宮腔形態保持正?；蚧菊！?/p>

1.3 隨訪及術后處理

術后，兩組患者均給予抗生素進行常規預防感染2～3 d，同時采用雌孕激素序貫療法治療3 個周期，以促進內膜修復。術后1 個月及3 個月分別再次行宮腔鏡復查，評價兩組患者宮腔形態、宮腔粘連的發生率、月經恢復狀況及臨床不良反應。對發生粘連松解后再次粘連的患者行二次松解術。

1.4 護理

1.4.1 術前護理 ①術前對患者進行健康知識宣教：介紹疾病的病因、發生發展和預后，向患者及家屬講解內鏡手術的必要性和優勢、手術方法、儀器設備、醫護人員水平等，改變患者的認知和心理狀態，消除患者緊張情緒，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。 ②術前準備：術前常規檢查醫療儀器運行是否正常，患者進行必要的婦科檢查、血液常規檢查。 囑患者術前禁食3～4 h，保持腸道清潔，并排空膀胱。

1.4.2 術中護理 患者取膀胱截石位，雙腿戴上棉褲套，并輕輕固定于腿架上，保持舒適體位，做好安全護理，避免電灼傷；嚴密觀察患者生命體征及血氧飽和度變化，發現問題及時報告手術醫生和麻醉師；保持靜脈通路的通暢，保證膨宮液連續沖洗，及時補充膨宮液，防止發生“過度水化綜合征”及靜脈空氣栓塞等并發癥[4]。

1.4.3 術后護理 ①術后平臥0.5～1 h，給予氧氣2～3 L/min，觀察記錄患者生命體征、陰道出血量、腹痛等各項狀況，避免患者因麻醉藥物及插管刺激出現墜床及其他意外。②對患者出現程度不同的腹脹及腰背酸痛，鼓勵患者盡早活動，取舒適臥位，局部按摩和熱敷，必要時遵醫囑使用止痛劑。③采取措施，密切觀察并防止手術穿刺孔出血、陰道出血、術后感染等并發癥的發生。

1.5 療效評價標準

1.5.1 宮腔粘連分類 分類按照歐洲婦科內鏡協會制定的分類標準進行評價[5]。其中，纖維索狀粘連及兩側宮角閉鎖者為Ⅳ度；纖維索狀粘連致部分宮腔及一側宮角閉鎖者為Ⅲ度；子宮前后壁間有致密的纖維素粘連，兩側宮角及輸卵管開口可見者為Ⅱ度。 宮腔內有多處纖維膜樣粘連帶，兩側宮角及輸卵管開口正常者為Ⅰ度。

1.5.2 療效評價標準 療效評價分為治愈、有效和無效[4]。①治愈：宮腔形態恢復正常，以宮腔鏡下見雙側宮角與輸卵管開口為標準；月經恢復，以月經由無到有，由少到多為標準。②有效：宮腔形態基本恢復正常；月經恢復，但月經量仍較少。③無效：術后宮腔再粘連且月經未恢復。 總有效=治愈+有效。

1.6 統計學方法

所有數據均采用SPSS 16.0 統計軟件包進行處理，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治愈39 例，有效19 例，總有效率為93.55%；對照組治愈21 例，有效23 例，總有效率為75.86%，兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較（例）

2.2 兩組術后宮腔粘連情況比較

兩組患者經宮腔鏡電切術后粘連情況的分級結果比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術后宮腔粘連分級情況比較（例）

2.3 兩組術后不良反應情況比較

兩組患者的不良反應主要表現為月經量過多、經期延長、腹墜和腹痛，其中觀察組的不良反應發生率為11.29%，高于對照組的不良反應發生率（27.59%），兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術后不良反應情況比較[n（%）]

3 討論

透明質酸為一種常見的酸性黏多糖，化學構成為葡聚糖醛酸，無種屬特異性，組織中透明質酸廣泛存在于羊水、胎盤、晶狀體、關節軟骨中；器官中透明質酸廣泛存在于細胞質、細胞間質中，對細胞和細胞器官起著潤滑和滋養的作用，并提供細胞代謝所需的微環境[6-7]。 透明質酸鈉凝膠是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復交替形成的一種高分子多糖體生物材料，研究證明經先進生物技術提取精制而成的高純度外源性透明質酸鈉，無種屬特異性，具有極優良的生物相容性，無毒副作用，無抗原性及過敏反應，作為一種可吸收的高分子生物醫學材料被廣泛用于外科領域，它對受損的宮內膜具有很強的黏附性，在宮腔內停留時間可達72 h，其在盆腹腔形成三維空間網絡，起到了機械的阻隔屏障作用，可抑制毛細血管滲血，減少永久粘連骨架的血塊數量，可避免組織接觸面的纖維蛋白沉著，同時它具有調節酸堿度、滲透壓、離子平衡的作用，從而有利于改善盆腔及腹腔內環境，有效減少臟器粗糙創面的摩擦，達到預防粘連的效果[8-9]。

近年來，醫學上隨著微創技術的不斷發展，宮腔鏡手術在飛速發展，宮腔鏡下宮腔粘連分離已成為診斷和治療宮腔粘連的主要方法，但治療后再次發生粘連的概率較高，因此，如何預防術后再次宮腔粘連已成為目前醫學界研究的熱點及重點攻關的難點[10-11]。表1、2 可以看出，本研究在良好的術前術后全方位護理基礎上，采用透明質酸鈉凝膠預防宮腔鏡電切術后宮腔粘連的臨床療效較好，可顯著減少粘連的發生率，總體有效率為93.55%，效果優于傳統單純放置節育環的治療方法（P ＜0.05）。 3 個月內出現的臨床不良反應主要有經量過多、經期延長、腰酸、腹墜及腹痛，其中觀察組的不良反應發生率為11.29%，高于對照組的不良反應發生率（27.59%），兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。已有的研究表明，雖然宮腔鏡電切術用于宮腔粘連分離有一定優勢，但必須十分重視其術后并發癥，比如子宮穿孔等[12-13]，因此，高質量的護理配合十分必要。 宮腔粘連可導致不孕，患者由于長期閉經、不孕，容易造成焦慮、抑郁等心理障礙，因此對患者的心理護理尤其重要。有些宮腔粘連患者對手術的期望過高，因此術前應告知患者病情的嚴重程度，術后可能存在的并發癥等，使患者了解子宮內膜嚴重受損后的功能恢復需要漫長的過程，有時可能需要進行多次反復粘連分離才能達到治愈的目的[14-15]，同時對患者進行積極的用藥指導和飲食干預也至關重要。 總之，通過醫療、護理及患者自身配合三方面的共同努力，才能更好地治愈宮腔粘連，使子宮內膜損傷得以更好的恢復。

[1] 郭瑞.宮腔鏡聯合人工周期診治宮腔粘連63 例臨床分析[J].中國現代醫生，2010，48（32）：52.

[2] 原繼榮，王雁，孔憲超，等.應用宮腔鏡診治1069 例宮內病變的臨床分析[J].中國內鏡雜志，2005，11（2）：163-169.

[3] Taskin O，Sadik S，Onoglu A，et al. Role of endometrial suppression on the frequency of intrauterine adhesions af ter resectoscopic surgery [J]. Am Assoc Gynecol Laparosc，2000，7（3）：351-354.

[4] 施蔚虹，沈亞.透明質酸鈉凝膠聯合明膠海綿預防宮腔粘連的研究[J].實用醫學雜志，2009，25（23）：4045-4046.

[5] 陳佩瑜.宮腔鏡手術治療宮腔粘連的療效觀察及護理[J].航空航天醫學雜志，2011，22（7）：882-883.

[6] 趙永紅，徐穎.透明質酸鈉凝膠預防剖宮產后宮腔粘連的臨床應用[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（12）：2217-2220.

[7] 高琳，楊志海，唐冬梅，等.醫用透明質酸鈉凝膠預防人流術后宮腔粘連的臨床研究[J].貴陽中醫學院學報，2012，34（6）：70-71.

[8] 郭豪，吳堅，王嵐.透明質酸鈉在剖宮產術中的臨床應用[J].當代醫學，2010，16（7）：79-80.

[9] 王衛星.透明質酸鈉凝膠在婦產科腹盆腔手術術后粘連預防中的臨床效果觀察[J].中國當代醫藥，2013，20（7）：50-51.

[10] 方彩云，蘇華榮，張春蓮，等.透明質酸鈉凝膠聯合球囊導尿管在宮腔重度粘連電切術后預防宮腔再粘連中的療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2013，22（88）：838-839.

[11] 徐明英.透明質酸鈉凝膠在預防婦科術后粘連中的效果觀察[J].中國當代醫藥，2012，19（36）：62-63.

[12] 易丹妮，姚書忠.宮腔電切鏡治療宮腔粘連32 例臨床分析[J].中國微創外科雜志，2005，5（6）：481-482.

[13] 何海珍，林曉華，李億豪，等.透明質酸鈉凝膠在重度宮腔粘連松解術中的應用及療效分析[J].中國初級衛生保健，2012，26（7）：77-80.

[14] 楊文卿，劉明星.宮腔鏡手術治療宮腔粘連98 例臨床觀察和配合[J].青海醫藥雜志，2009，39（5）：38-39.

[15] 肖麗，沈利聰，黃薇，等.影響腹腔鏡下輸卵管修復聯合防粘連劑術后妊娠率和妊娠結局的多因素分析[J].中國微創外科雜志，2012，12（7）：627-632.