磺達肝癸鈉治療未行血運重建的不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察

孫小強，何 峰

(天津市第四中心醫(yī)院，天津300140)

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)是急性冠狀動脈綜合征(ACS)最常見的類型之一，其發(fā)生、發(fā)展與血栓形成密切相關?？鼓委熓侵委烾A的基石，但臨床常用抗凝藥物在降低心血管事件的同時也存在嚴重出血、血小板減少等并發(fā)癥?；沁_肝癸鈉是一種純化學合成的戊聚糖鈉甲基衍生物，能快速抑制因子Ⅹa，具有抗凝、抗栓作用。以往研究顯示，磺達肝癸鈉具有良好的療效和安全性，出血發(fā)生率低，與血小板無相互作用。本研究旨在探討磺達肝癸鈉治療UA患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2013年1月我院收治的未行血運重建的UA患者103例，均符合中華醫(yī)學會心血管病分會制定的診斷標準。排除妊娠、哺乳期、月經(jīng)期婦女，合并嚴重肝腎功能障礙、出血性疾病，3個月內(nèi)有腦卒中病史及腦出血病史者。將患者隨機分為兩組，觀察組51例，男30例、女21例，年齡(64.48±11.49)歲，合并高血壓 38例、糖尿病29例，有吸煙史23例、心血管病家族史18例;對照組 52例，男 31例、女 21例，年齡(66.02±9.31)歲，合并高血壓36例、糖尿病30例，有吸煙史24例、心血管病家族史20例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組入院后均給予阿司匹林、β受體阻滯劑、氯吡格雷、硝酸酯類藥物、他汀類藥物等常規(guī)基礎藥物治療。觀察組給予磺達肝癸鈉2.5 mg/次皮下注射，1次/d;對照組給予低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射，1次/12 h。均連用7 d。

1.2.2 觀察指標 ①主要不良心血管事件(MACE):包括再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、死亡等。②出血:根據(jù) BARC出血定義標準，嚴重出血指BARC出血分級3～5級(如致命性出血、顱內(nèi)出血、需輸血治療的出血)，輕度出血包括BARC出血分級1～2級(如牙齦出血、皮下淤血、鼻出血)。③凝血指標:檢測兩組用藥前后的PT、APTT、PLT水平。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MACE發(fā)生率 兩組均無死亡及心肌梗死發(fā)生。觀察組6例、對照組5例發(fā)生再發(fā)心絞痛，兩組比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

2.2 兩組出血發(fā)生率 兩組均無嚴重出血事件發(fā)生。觀察組輕度出血6例(其中牙齦出血1例、皮下淤血5例)，占11.76%;對照組輕度出血16例(牙齦出血4例、鼻出血3例、皮下淤血8例、結(jié)膜出血1例)，占30.77%。兩組出血發(fā)生率比較有統(tǒng)計學差異(P ＜0.05)。

2.3 觀察組治療前后PLT、PT、APTT水平比較 見表1。

表1 觀察組治療前后PLT、PT、APTT水平比較(n=51，±s)

表1 觀察組治療前后PLT、PT、APTT水平比較(n=51，±s)

注:治療前后比較，P均＞0.05

觀察時間 PLT(×109/L) PT(s) APTT(s)治療前157.65 ±50.35 13.55 ±1.25 30.45 ±4.35治療后160.35 ±52.68 13.82 ±1.33 32.35 ±4.56

3 討論

UA是冠脈動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛引發(fā)血小板聚集和黏附，繼而血栓形成導致冠狀動脈不完全閉塞的急性心臟事件，是心源性猝死的主要原因之一［1］。血小板活化及凝血系統(tǒng)激活貫穿整個UA的過程，故UA患者如無明確禁忌證均應接受抗血小板和抗凝治療［2］?？鼓委煶Ｓ玫乃幬锇ǜ嗡睾偷头肿痈嗡?。普通肝素生物利用度低，個體差異大［3］，肝素誘導血小板減少癥(HIT)較常見，需監(jiān)測PT、APTT。低分子肝素具有生物利用度高，半衰期長等優(yōu)勢［4］，但仍存在出血和HIT風險。目前由于抗血小板和抗凝藥物的聯(lián)合應用，UA患者的血栓事件發(fā)生率越來越低，但出血的發(fā)生率明顯升高。OASIS-2［5］研究及 CURE［6］研究顯示，出血是死亡、心肌梗死和卒中的重要預測因素。臨床上迫切需要有效性與安全性兼顧的新型抗凝藥物。

磺達肝癸鈉是人工合成的戊糖［7］，通過結(jié)構(gòu)改良，特異性與對抗凝血酶(AT)活化部位結(jié)合，導致因子Ⅹa的快速抑制，進而抑制凝血級聯(lián)反應。磺達肝癸鈉的優(yōu)點包括:由于分子鏈短，不能抑制因子Ⅱa，出血的不良反應少，不需監(jiān)測PT、APTT;與血小板沒有相互作用，不會引起 HIT，無需監(jiān)測PLT［8］;皮下給藥后吸收迅速，絕對生物利用度100%，半衰期約為17 h，因此抗栓活性可維持24 h;具有線性、劑量依賴性的藥代動力學特性，用藥過程中無需監(jiān)測［9］;另外由于個體內(nèi)和個體間的變異性均很小，因此無需調(diào)整用藥劑量。歐洲心臟病學會指南［10］對非急診情況下尚未確定采取早期介入或保守治療時推薦使用磺達肝癸鈉，美國心臟病學會/美國心臟(病)協(xié)會指南［11］對采取保守治療磺達肝癸鈉為IB類建議。2009年《選擇性Ⅹa因子抑制劑——磺達肝癸鈉急性冠狀動脈綜合征臨床應用中國專家共識》提出，對選擇保守治療和出血危險較高的UA/NSTEMI患者，首選磺達肝癸鈉;如擬行早期介入治療，也可選擇磺達肝癸鈉［12］。

本研究顯示，磺達肝癸鈉和低分子肝素治療未行血運重建的UA患者心血管事件發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異;兩組均未發(fā)生嚴重出血事件，磺達肝癸鈉組出血事件較低分子肝素鈣組明顯減少。因此認為，磺達肝癸鈉具有生物利用度高、起效快、使用方便等特點，在治療未行血運重建UA中顯示出比低分子肝素鈣更優(yōu)越的安全性，值得臨床推廣應用。

［1］Budaj A，Eikelboom JW，Mehta SR，et al.Improving clinical outcomesby reducing bleeding in patients with non-ST-elevation acute coronary Syndromes［J］.Eur Heart J，2009，30(6):655-661.

［2］中華醫(yī)學會心血管病學分會.非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2012，40(5):353-367.

［3］Donat F，Dunet JP，Santoni A，et al.The pharmacokinetics of fondaparinux sodium in healthy volumteers［J］.Clin pharmacokinet，2002，41(Suppl 2):1-9.

［4］Ross AM，Molhoek P，Lundergan C，et al.Randomized comparison of enoxaparin，low-molecular-weight heparin，with unfractionated heparin adjunctive to recombinant tissue plasminogen acti-vator thrombolysis and aspirin:second trial of Heparin and Aspirin Reperfusion Therapy(HART-II)［J］.Circulation，2001，104(6):648-652.

［5］Eikelboom JW，Anand SS，Mehta SR.Prognostic significance of thrombocytopenia during hirudin and heparin therapy in acute coronary syndrome without ST elevation:Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes(OASIS-2)study［J］.Circulation，2001，103(5):643-650.

［6］Jolly SS，Pogue J，Haladyn K，et al.Efects of aspirin dose on ischaemic events and bleeding after percutaneous coronary interv-ention:insights from the PCI-CURE study［J］.Eur Heart J，2009，30(8):900-907.

［7］王曉晨，許邦龍，胡章樂，等.冠心病PCI圍術期使用磺達肝癸鈉的臨床分析［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(28):83-84.

［8］Savi P，Chong BH，Greinacher A，et al.Effect of fondaparinux on platelet activation in the presence of heparin-dependent antibodies:a blinded comparative multicenter study with unfractionated heparin［J］.Blood，2005，105(1):139-144.

［9］Bauersachs RM.Fondaparinux:an update on new study results［J］.Eur J Clin Invest，2005，35(Suppl 1):27-32.

［10］Bassand JP，Hamm CW，Ardissino D，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes［J］.Eur Heart J，2007，28(13):1598-1660.

［11］2012 Writing Committee Members，Jneid H，Anderson JL，et al.2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/Non-ST-elevation myocardial infarction(updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update):a report of the American College of Cardi-ology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines［J］.Circulation，2012，126(7):875-910.

［12］黃宏星.近期發(fā)布幾項血栓抗凝藥物臨床應用中國專家共識介紹［J］.中國醫(yī)藥導刊，2009，11(10):1638-1639.