慢性腎臟病患者腎功能狀態(tài)與冠狀動脈病變的關(guān)系

孫長喜，許 靜，杜新平，師軍華

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070;2天津市胸科醫(yī)院;3天津第五中心醫(yī)院)

慢性腎臟病(CKD)是冠心病患者發(fā)生心源性死亡、不良心血管事件以及出血的危險因素;而CKD患者更易合并冠心病，且會加重冠心病患者的病變嚴(yán)重程度［1，2］。研究顯示，不管是高血壓、糖尿病患者還是普通人群，心血管疾病風(fēng)險均隨著血清肌酐或尿蛋白排出的增加而上升，腎功能不全可能與冠心病患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)［3］。本研究通過對不同程度腎功能損害的CKD患者冠狀動脈造影結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討腎功能狀態(tài)與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月～2013年12月于天津第五中心醫(yī)院行診斷性冠狀動脈造影檢查的CKD患者396例，男247例、女149例，年齡(63.8±9.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有明確急性心肌梗死、曾行冠狀動脈介入或搭橋治療;②風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌病等器質(zhì)性心臟疾病;③急性腎功能衰竭;④嚴(yán)重全身免疫性疾病等。患者診斷參照CKD的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)［4］、冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］、冠狀動脈狹窄程度評定標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 記錄患者吸煙、高血壓、糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等情況，行冠脈造影前檢查腎功能、血脂、血糖等。根據(jù)CKD診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)適合中國人改良MDRD方程估算公式計(jì)算估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)，根據(jù)eGFR水平將患者分為正常［CKD1 期，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)］、輕度降低［CKD2期，eGFR 60～89 mL/(min·1.73 m2)］、中度降低［CKD3期，eGFR 30～59 mL/(min·1.73 m2)］和重度降低［CKD4～5期，eGFR≤29 mL/(min·1.73 m2)］4組。全部患者行冠脈造影檢查，觀察各主要冠狀動脈病變支數(shù)及狹窄程度。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn);以Logistic回歸分析確定影響冠狀動脈病變因素。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各期臨床資料比較 396例患者中，CKD1期166例，CKD2期168例，CKD3期48例，CKD4～5期14例。CKD2～5期組年齡較CKD1組顯著增大，尤以CKD4～5期組為著，男性居多，且多合并高血壓及2型糖尿病，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05或＜0.01)。各期臨床資料比較見表1。

2.2 各期冠心病發(fā)病率及冠狀動脈病變程度比較與CKD1期相比，CKD2～5期冠心病發(fā)病率顯著增高，3支病變的比例明顯增高，冠狀動脈平均病變支數(shù)更多(P ＜0.05或 ＜0.01)，Gensini積分顯著增高(P＜0.01);且隨著腎功能損害程度加重，冠狀動脈狹窄程度更加嚴(yán)重，3支病變的比例以及Gensini積分更高(P ＜0.05或 ＜0.01)。見表2。

表1 各期CKD患者臨床資料比較［例(%)］

表2 各組冠心病發(fā)病率及冠狀動脈病變程度比較

2.3 CKD與冠狀動脈病變的關(guān)系 多因素Logistic回歸分析顯示，CKD與冠狀動脈病變顯著相關(guān)(OR=1.38，95%CI為 1.23 ～1.86，P ＜0.01)。

3 討論

CKD與冠心病的發(fā)生、發(fā)展存在錯綜復(fù)雜的關(guān)系。CKD尤其是終末期腎臟病患者冠心病發(fā)病率和病死率明顯增加［7］。隨著對心血管疾病和腎臟病發(fā)生、發(fā)展機(jī)制的深入研究，人們已將更多目光投向“心腎交互”課題。大量研究顯示，慢性腎功能不全是冠狀動脈病變的獨(dú)立危險因素［8］，輕到中度腎功能不全是心血管疾病死亡的獨(dú)立危險因素［9］。

雖然腎功能減低引起心血管疾病的確切機(jī)制目前尚不清楚，但二者有共同的危險因素，同時心腎之間有著共同的病理生理基礎(chǔ)，二者均接受神經(jīng)體液等多方面因素調(diào)節(jié)，當(dāng)一個器官功能受損時，另一器官效應(yīng)也會受到影響［10］。腎臟功能減退時，機(jī)體將發(fā)生交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活化、一氧化氮與RAS失衡及炎癥反應(yīng)，特別是CKD患者同時合并鈣磷代謝異常，從而導(dǎo)致血管重構(gòu)和順應(yīng)性降低，共同參與并促進(jìn)粥樣硬化病灶的形成，加重冠狀動脈病變范圍和程度。心臟缺血事件可促進(jìn)腎功能的自然減退，而心臟缺血事件后腎功能缺失的加重可增加心血管發(fā)病的危險，形成惡性循環(huán)［11］。本研究通過回顧性分析396例疑診冠心病的CKD患者的冠脈造影檢查資料，進(jìn)一步證實(shí)了CKD對冠心病的預(yù)測價值以及腎功能損害程度與冠狀動脈病變嚴(yán)重性的相關(guān)性。

eGFR是衡量腎功能的金指標(biāo)。在臨床工作中，由于血清肌酐測定較方便，內(nèi)生肌酐清除率可以很好地反映 eGFR，所以根據(jù)適合中國人的改良MDRD方程估算公式計(jì)算eGFR，以評價腎功能。關(guān)于冠狀動脈病變程度的評價目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們應(yīng)用國內(nèi)外較為廣泛采用的Gensini積分法定量表示冠狀動脈病變程度。該積分法既考慮了各病變血管的狹窄程度，又考慮了不同分支和部位對心肌供血影響的差異，因此對冠狀動脈病變程度的評價較為準(zhǔn)確、客觀和全面。本研究中，eGFR降低組較eGFR正常組年齡偏大，男性較多，提示腎功能減退與年齡和性別密切相關(guān)。輕度或中重度腎功能減退患者其冠狀動脈病變發(fā)生率明顯高于腎功能正常組，且多支血管病變發(fā)生率顯著增高。Gensini積分評估表明，隨腎功能減退程度加重冠狀動脈病變積分增加。多因素回歸分析顯示，除年齡、性別、吸煙、2型糖尿病、高血壓、血脂異常等冠心病傳統(tǒng)危險因素外，腎功能減退也是發(fā)生冠狀動脈病變的主要獨(dú)立危險因素，與國內(nèi)報(bào)道［12］一致。

綜上所述，CKD患者合并冠心病的發(fā)生率明顯升高，且隨著腎功能損害程度加重，冠狀動脈狹窄程度更為嚴(yán)重。在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意心腎雙臟器保護(hù)，特別是對早期腎功能減退患者，應(yīng)關(guān)注和強(qiáng)化冠心病的一級預(yù)防。

［1］Alonso A，Lopez FL，Matsushita K，et al.Chronic kidney disease is associated with the incidence of atrial fibrillation.The atherosclerosis risk in communities(ARIC)study［J］.Circulation，2011，123(25):2946-2953.

［2］Syrseloudis D，Tsioufis C，Tzamou M，et al.Effects of nocturnal hypertension on arterial stifiness and urinary albumin excretion in dipper hypertensives:absolute nocturnal BP values over and beyond dipping status［J］.Circulation，2010，122:A16031.

［3］劉世杰，張建義.腎功能損害與冠心病的相關(guān)性探討［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(39):14-16.

［4］Ma YC，Zou L，Chen JH，et al.Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease［J］.J Am Soc Nephrol，2006，17(10):2937-2944.

［5］付振虹，陳韻岱，陳練，等.高齡急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈狹窄與腎功能的相關(guān)性［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14(11):1145-1147.

［6］Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease［J］.Am J Cardiol，1983，51(3):606.

［7］桑曉紅，閏淑芳，孫巖.冠心病合并慢性腎臟病患病率及危險因素調(diào)查［J］.中華內(nèi)科雜志，2012，21(2):123-126.

［8］Fukuta H，Ohte N，Mukai S，et al.Relationship between renal function，aortic stiffness and left ventricular function in patients with coronary artery disease［J］.Circ J，2009，73(9):1740-1745.

［9］Wannamethee SG，Shaper AG，Lowe GP，et al.Renal function and cardiovascular mortality in elderly men:the role of inflammatory，procoagulant，and endothelial biomarker［J］.Eur Heart J，2006，27(24):2975-2981.

［10］諶貽璞.心腎綜合征:概念、分類與思考［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49(7):553-554.

［11］Eijkelkamp WB，Graeff PA，Veldhuisen DJ.Effect of first myocardial ischemic event on renal function［J］.Am J Cardiol，2007，100(1):7-12.

［12］張磊，韓雅玲，荊全民，等.不同狀態(tài)腎功能與冠心病發(fā)病率及冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的分析［J］.中國介入心臟病雜志，2012，20(1):4-8.