手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)中125I 植入治療36例深部小肝癌療效分析

許世江 鄭書偉 余發(fā)全

手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)中125I 植入治療36例深部小肝癌療效分析

許世江 鄭書偉 余發(fā)全

目的探討深部小肝癌的診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析2009年5月至2013年4月診治的36例深部小肝癌患者的臨床資料。結(jié)果深部小肝癌術(shù)前確診率低，術(shù)中定位困難，易殘留，如行廣泛切除，病死率及肝功能衰竭發(fā)生率高。結(jié)論（1）超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢很大程度上提高了深部小肝癌術(shù)前診斷陽性率。（2）術(shù)前超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺美藍(lán)定位，使術(shù)中病變定位準(zhǔn)確，可減少肝組織損傷及出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。（3）在美藍(lán)定位基礎(chǔ)上，行不規(guī)則肝部分切除術(shù)，病變切除徹底，且在切除病灶基礎(chǔ)上使更多的肝組織得以保留，進(jìn)一步降低術(shù)后病死率及肝功能衰竭發(fā)生率，實(shí)用價(jià)值很高。（4）術(shù)中對(duì)腫瘤切除創(chuàng)面進(jìn)行125I 放射性粒子植入，能進(jìn)一步提高深部小肝癌治療效果。

深部小肝癌125I 放射性粒入植入 治療

隨著肝癌診療知識(shí)的普及、診斷技術(shù)的提高和對(duì)體格檢查的重視，小肝癌檢出率日益增高［1］。深部肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的小肝癌術(shù)前確診困難。近年來非手術(shù)方法出現(xiàn)較多，發(fā)展較快，但目前手術(shù)切除仍是最有效的治療方法［1］。深部小肝癌術(shù)中準(zhǔn)確定位困難，尤其伴有嚴(yán)重肝硬化的患者。患者對(duì)小肝癌治療的預(yù)后要求高，但術(shù)中腫瘤周圍的無瘤肝組織切除范圍常不能達(dá)到根治性切除的原則要求，且此類患者不能耐受大范圍的手術(shù)切除。作者自2009年5月至2013年4月對(duì)本科收治36例深部小肝癌患者，采用手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)中125I植入治療，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例，男24例，女12例；年齡38～64歲，平均49歲。36例患者中，有12例無臨床癥狀，行B超、CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，24例因上腹部疼痛不適行B超、CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，27例有“乙型肝炎”病史或表面抗原陽性，33例AFP檢查高于正常，B 超及CT均提示單發(fā)實(shí)質(zhì)性占位，位于肝實(shí)質(zhì)深部，直徑l.5～3.0cm。27例合并不同程度肝硬化，病變位于肝右葉者21例、左葉者15例。

1.2 診斷及手術(shù)方法 肝穿刺活檢是評(píng)估肝病性質(zhì)、病變程度及治療效果的最重要的方法。Mahl 等指出肝病的確診最終依賴于組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［2］。全組患者均于術(shù)前行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢，穿刺針為美國(guó) Bard Magnum 自動(dòng)彈射式活檢槍18G活檢針。穿刺時(shí)，選擇距腫瘤最近的部位垂直進(jìn)針，將穿刺針沿超聲引導(dǎo)線快速進(jìn)入肝內(nèi)病變部位，按動(dòng)擊發(fā)開關(guān)，槍響針出，取出肝組織標(biāo)本立即用10%中性甲醛溶液固定送檢，每次取材1～3針。36例患者經(jīng)病理學(xué)證實(shí)均為原發(fā)性肝癌。36例患者均于手術(shù)前一天行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺美藍(lán)標(biāo)記定位腫瘤，本組選用22G千頁針，同穿刺活檢方法進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入腫瘤中心時(shí)，邊注射美藍(lán)邊退針。手術(shù)時(shí)采用氣管內(nèi)插管、全身麻醉，仰臥位，腫瘤位于肝右葉者，可將右側(cè)墊高，均取右側(cè)肋緣下切口，充分游離暴露相應(yīng)部位肝臟，找到肝臟表面穿刺點(diǎn)，藍(lán)色痕跡點(diǎn)，于距此點(diǎn)最近肝緣向標(biāo)記點(diǎn)方向先切開一小口，逐漸深入切開肝臟組織，發(fā)現(xiàn)腫瘤后再根據(jù)根治性切除的原則［3］，距離瘤體約1cm左右將其連同周圍的無瘤肝組織一并切除，切除后形成類似“燒瓶狀”的手術(shù)創(chuàng)面。由于瘤體較深，切除中需注意避免擠壓腫瘤，以防腫瘤破裂造成醫(yī)源性播散。為提高治療效果，對(duì)腫瘤切除創(chuàng)面進(jìn)行125I放射性粒子植入。125I粒子由北京飛天兆業(yè)科技公司提供，粒子活度2.96×107Bq/粒（0.8mci/粒），粒子直徑（0.8±0.02）mm，長(zhǎng)度（4.5±0.2）mm，外有鈦合金包裹，組織穿透力0.5～1.7cm，半價(jià)層0.25cm鉛，半衰期為60.02d。粒子植入前均獲得患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。術(shù)前均根據(jù)CT、MRI圖像測(cè)量腫瘤長(zhǎng)寬高徑，圖像輸入計(jì)算機(jī)立體定位治療計(jì)劃系統(tǒng)（treatment plan system）勾勒出腫瘤輪廓，進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)，計(jì)算布源粒子數(shù)量及活度，術(shù)中將穿刺針插入腫瘤切除創(chuàng)面，深度10mm，然后按每間隔1cm的間距，依次將粒子植入，邊緣種植的粒子應(yīng)位于肝包膜下5～10mm，操作中應(yīng)注意避開膽管及大血管，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，粒子植入后用可吸收止血紗布包裹腫瘤切除創(chuàng)面，防止膽瘺［4］。術(shù)中常規(guī)阻斷第一肝門，同時(shí)于創(chuàng)面附近放置橡膠引流管。

2 結(jié)果

36例患者術(shù)后均恢復(fù)順利，無一例死亡及發(fā)生肝功能衰竭。病理檢查均提示肝細(xì)胞肝癌，且于切除肝組織切緣多點(diǎn)取材，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，術(shù)后對(duì)28例患者進(jìn)行定期隨訪，隨防時(shí)間5～24個(gè)月，經(jīng)CT掃描未發(fā)現(xiàn)粒子移位及腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 小肝癌的定義 小肝癌（Small Hepatoce-llular Carcinoma.SHC），又稱為亞臨床肝癌或早期肝癌，臨床上無明顯肝癌癥狀和體征。最先由日本學(xué)者Okuda于1977年提出，其給予“小肝癌”的定義是：肝癌的單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑＜4.5cm，或不超過4個(gè)癌結(jié)節(jié)并其中最大的一個(gè)直徑＜3.5cm［5］。我國(guó)的小肝癌標(biāo)準(zhǔn)是：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑＜3cm；多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè)，其最大直徑總和應(yīng)＜3cm［6］。隨著小肝癌的檢出率日益增多，其診治在今后肝膽外科工作中將占有越來越重要的地位。

3.2 小肝癌的診斷 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺組織學(xué)活檢以其微創(chuàng)、快捷、并發(fā)癥少及確診率高等優(yōu)勢(shì)對(duì)小肝癌的臨床早期診斷具有重要價(jià)值［7］。

3.3 深部小肝癌的術(shù)中定位 病灶的準(zhǔn)確定位是手術(shù)切除成功的關(guān)鍵，通常術(shù)中探查依靠術(shù)者肉眼觀察和手法觸摸來判定與發(fā)現(xiàn)病灶，但鑒于該類病變病灶較小，且位于肝實(shí)質(zhì)深部，很難檢及［8］。以往主要根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果估計(jì)腫瘤位置并切開探查，盲目性較大，增加了肝組織損傷及出血量，且因反復(fù)探查及盲目切除過多肝組織，增加了患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于病灶較小，位置較深，術(shù)中B超定位后尋找腫瘤有時(shí)仍有困難［9］。作者采用術(shù)前超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺美藍(lán)定位的方法，能夠迅速準(zhǔn)確找到病變，節(jié)省術(shù)中B超定位時(shí)間，減少手術(shù)及麻醉時(shí)間，在缺乏術(shù)中B超檢查設(shè)備的基層醫(yī)院也能開展。

3.4 手術(shù)切除聯(lián)合放射性粒子植入方法的探討 直徑≤3cm的肝癌，若其伴有肝硬化，則肝硬化的程度通常較重，故采用大范圍切肝可導(dǎo)致肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，增加患者術(shù)后病死率。作者采用以美藍(lán)標(biāo)記針道為指引行不規(guī)則肝部分切除術(shù)，在切除病灶基礎(chǔ)上使更多的肝組織得以保留，進(jìn)一步降低術(shù)后病死率及肝功能衰竭發(fā)生率。深部小肝癌治療的預(yù)后要求高，而因其位置深，術(shù)中腫瘤周圍的無瘤肝組織切除范圍常不能達(dá)到根治性切除的原則要求，為提高治療效果，在腫瘤切除創(chuàng)面植入125I放射性粒子，對(duì)局部可能殘留的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行內(nèi)在放療，與手術(shù)配合，能進(jìn)一步提高深部小肝癌治療效果。

超聲引導(dǎo)下自動(dòng)活檢槍肝穿刺活檢很大程度上提高了深部小肝癌術(shù)前診斷陽性率。同時(shí)對(duì)術(shù)中不易探及的深部小肝癌行美藍(lán)定位，在美藍(lán)定位基礎(chǔ)上，行不規(guī)則肝部分切除術(shù)，病變切除徹底，減少了肝組織損傷及出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，且在切除病灶基礎(chǔ)上使更多的肝組織得以保留，降低術(shù)后病死率及肝功能衰竭發(fā)生率，實(shí)用價(jià)值很高。術(shù)中對(duì)腫瘤切除創(chuàng)面進(jìn)行125I放射性粒子植入，對(duì)局部可能殘留的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行內(nèi)在放療，以進(jìn)一步提高深部小肝癌治療效果。

1 楊廣順,楊寧.肝臟深部微小肝癌的診療.肝膽胰外科雜志, 2008,20(4):229～230.

2 Mahl TC. Approach to the patient with abnormal liver tests. Lippincotts Prim Care Pract,1998,2(4):379～389.

3 周學(xué)平,楊廣順,盧軍華,等.原發(fā)性肝癌切肝量的前瞻性研究.中華外科雜志,2005,43(21):1370～1374.

4 吳林霖,羅劍鈞,顏志平,等.門脈支架及TACE聯(lián)合或未聯(lián)合血管內(nèi)植入碘-125(125I)粒子條治療肝癌合并門脈主干癌栓（MPVTT）的隨機(jī)對(duì)照研究. 復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版) ,2013,40(3):354～359.

5 黃志強(qiáng).肝切除與肝癌治療:小肝癌,傳統(tǒng)外科過時(shí)了嗎?外科醫(yī)生的觀點(diǎn).腹腔鏡外科雜志,2010,15(11):801～903.

6 吳孟超.應(yīng)重視小肝癌的診斷與治療.中華醫(yī)學(xué)雜志,2007, 87(30):2089～2091.

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9 趙文和,馬志敏,周杏仁,等.肝臟微小占位病變的手術(shù)定位與切除.中華肝膽外科雜志,2002,03:145～147.

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of deep minute hepatocellular carcinoma（HCC）.Method36 cases of deep minute hepatocellular carcinoma treated in 12th hospital（from May，2009 to April，2013）were retrospectively reviewed.ResultDeep minute hepatocellular carcinoma is diff cult to diagnosed and located in early period. Furthermore，extensive resection leads to high risk of mortality or liver failure.Conclusion（1）Percutaneous transhepatic cholangiography（PTC）guided by ultrasonography is helpful to the accuracy of diagnosing。（2）Coeruleum methylenum PTC can locate tumor accurately and shorten operation time and reduce liver injury and risk of liver failure。（3）On the base of Coeruleum methylenum PTC irregular liver resection can preserve more tissue and reduce postoperative mortality and possibility of liver failure。（4）The125I radioactive seeds implanted in patients can further improve the therapeutic effect of subclinical hepatocellular carcinoma.

Deep minute hepatocellular carcinoma Diagnosis Treatment

844200 新疆疏勒縣 解放軍第十二醫(yī)院外一科