小兒胃脘痛臨證辨治

徐榮謙

胃脘痛為小兒常見的證候之一，易反復發作。輕者可自行緩解，對身體健康影響不大；重者對小兒身體健康構成威脅；嚴重者，若不及時救治，甚至可危及的小兒生命。胃脘痛主要包括現代醫學的急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃出血、急性胃腸炎、胃腸痙攣、反流性食管炎等病[1]。是兒童最常見的慢性消化道疾病，可見于任何年齡與季節。西醫主要是抗感染、解痙止痛、胃腸減壓等對癥治療。

1 小兒胃脘痛的部位

腹部以臍部為中心上下畫兩條橫線，左右畫兩條縱線，形成一個井字圖像，將腹部分成九個部位，分為左上腹、上腹部(稱胃脘部)、右上腹、臍腹(又稱大腹)、左腹部、右腹部、左下腹(又稱少腹)、下腹(又稱小腹)、右下腹(亦稱少腹)共九個部位。上腹部既為胃脘部，所謂的胃脘痛既指上腹部發生的疼痛而言。胃脘部俗稱“心口窩”，故胃脘痛又稱“心口痛”?！靶目谕础迸c“真心痛”不同。這是由于胃脘部的主要臟器是胃。較大兒童“心口痛”十分劇烈時，應考慮“真心痛”的可能，需要認真鑒別。

2 小兒胃脘痛的常見臨床表現

胃脘痛主要臨床表現為以胃脘部為主的疼痛，往往伴有脘腹痞滿、痛引脅肋、嘈雜吞酸、不思飲食等癥狀，亦可出現惡心嘔吐等癥狀。胃脘痛劇烈時可表現為面色蒼白，冷汗直流，屈腹彎腰等癥狀。

3 小兒胃脘痛的常見病因

胃脘痛主要包括各種類型的急、慢性胃炎，胃潰瘍，胃痙攣，胃神經官能癥等，是兒童最常見的慢性消化道疾病，可見于任何年齡與季節。其發生的原因主要與飲食不當密切相關。小兒由于具有“脾常不足”的生理特點，“乳食不知自節”，若家長或保育人員一旦調護失宜，使其胃受到損傷則可發生胃脘痛?！饵S帝內經·素問·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷。”而胃脘痛最常見的原因就是小兒飲食無度，過量的飲食損傷了腸胃，發生胃脘痛。飲食過于滋膩，肥甘過度，或飲食偏熱或偏寒等皆可引發小兒胃脘痛。飲食包括兩個方面，一方面是食物，另一方面是飲料。飲料對小兒胃腸的傷害也不容小覷。而含二氧化碳的飲料，由于含有大量氣體，損傷小兒胃腸。特別是近年來由于冰箱與冰柜的普及，雖然有利于食物的保鮮，但由此導致小兒寒涼飲食過度的現象比比皆是，已成為引起小兒胃脘痛的重要病因，應引起足夠的重視。此外，小兒由于又具有“寒暖不知自調”的生理特點，亦可由于調護失宜，或吹電扇、吹空調過度，納涼不當，袒胸露肚，導致胃部受涼而發生胃脘痛。

4 小兒胃脘痛的病機

胃屬六腑，以通為順。小兒若飲食過度，導致食滯于胃，不通則痛；或由于寒涼傷胃、氣滯血瘀、脾胃素虛等導致氣機逆亂，胃絡不通，而發生胃脘痛?！吨T病源候論·小兒雜病諸候》：“小兒腹痛，多由冷熱不調，冷熱之氣與臟腑相擊，故痛也?！蹦壳?，一般將胃脘痛分為寒、熱、虛、實四大類，其病位主要在胃。基本病機：胃絡不通。

5 小兒胃脘痛的臨證辨治

小兒胃脘痛的治療原則為調胃通絡。辨證分為以下六種類型治療。

5.1 寒邪客胃 證候特點：胃脘處疼痛，陣發，痛處喜暖，得溫則舒，遇寒痛甚，腸鳴漉漉，面色蒼白，惡寒身冷，四末不溫，口淡不渴，痛甚者，額冷汗出，唇色紫暗，或兼吐瀉，小便清長，舌淡紅，苔白滑，脈沉弦緊，指紋紅。治法：調胃通絡，溫中止痛。方劑：養臟湯加減。常用藥物：當歸、木香、沉香、丁香、肉桂、川芎等。臨證加減：腹脹加砂仁、枳殼理氣消脹；惡心、嘔吐加法半夏、藿香和胃止嘔；兼泄瀉加炮姜、煨肉豆蔻溫中止瀉；腹中雷鳴腹痛，嘔吐，寒氣上逆加附子、半夏、粳米溫中降逆；若疼痛難忍，手足厥逆，腎陽不足者，可予通脈四逆湯。

5.2 乳食積滯 證候特點：胃脘脹滿，疼痛拒按，不思乳食，噯腐吞酸，惡心嘔吐，或腹痛欲瀉，瀉后痛減，或時有嘔吐，吐物酸餿，矢氣頻作，糞便穢臭，時時啼哭，舌淡紅，苔厚膩，脈沉滑，指紋紫滯。治法：調胃通絡，消食止痛。方劑：保和丸加減。常用藥物：雞內金、焦山楂、焦神曲、焦麥芽、炒枳殼、白芍、陳皮、元胡等。加減：腹脹明顯加厚樸、萊菔子通導積滯；寒食積滯加干姜以溫中散寒；食積蘊郁化熱加大黃；惡心嘔吐加姜半夏。

5.3 脾胃虛寒 證候特點：胃脘及腹部疼痛綿綿，時作時止，痛處喜溫喜按，饑餓后加重，面白少華，精神倦怠，氣短少啼，形寒肢冷，手足清冷，乳食減少，或食后腹脹，大便稀溏，唇舌淡白，脈沉緩，指紋淡紅。治法：調胃通絡，溫中止痛。方劑：小建中湯合理中丸加減。常用藥物：白芍、桂枝、生姜、大棗、人參、白術、炙甘草。加減：疼痛不止加吳茱萸、干姜、川椒、烏藥等溫里散寒止痛；氣血不足者加黃芪、當歸補益氣血；腎陽不足加附子、肉桂以溫補元陽；伴嘔吐清涎加丁香、吳茱萸以溫中降逆。

5.4 肝氣犯胃 證候特點：胃脘部疼痛經久不愈，或胃脹，攻竄兩脅，口干、口苦，胸悶氣短，煩躁易怒，舌黯紅苔膩，脈澀，指紋紫滯。治法：調胃通絡，疏肝止痛。方劑：柴胡疏肝散加減。常用藥物：柴胡、川芍、香附、枳殼、梔子、甘草、陳皮等。加減：氣滯脹痛可加青皮、郁金理氣解郁；肋痛甚者加川楝子、元胡理氣止痛；噯氣頻作加旋覆花、代赭石理氣降逆；返酸者加烏賊骨、鍛瓦楞子和中制酸。

5.5 胃熱壅盛 證候特點：胃脘部疼痛，脹滿拒按，大便秘結或黏滯不爽，胸悶不舒，煩渴引飲，身熱汗出，手足心熱，唇舌鮮紅，喜食辛辣、煎炸，舌苔黃燥，脈滑數或沉實，指紋紫滯。治法：調胃通絡，瀉熱止痛。方劑：大承氣湯加減。常用藥物：大黃、芒硝、枳實、厚樸。加減：濕熱較重，燥結不甚，可去芒硝，加梔子、黃芩、厚樸、枳實；若小腹右側疼痛，疑為腸癰者，可用大黃牡丹皮湯。

5.6 胃陰虧虛 證候特點：胃脘隱隱灼痛，倦怠無力，似饑而不欲食，煩熱，口干咽燥，口渴思飲，消瘦乏力，大便干結，舌紅少津或光剝無苔，脈細數。治法：養陰調胃，通絡止痛。方劑：益胃湯合芍藥甘草湯加減。常用藥物：沙參、麥冬、生地、玉竹、白芍、甘草。加減：若胃陰虧損較甚者可酌加干石斛；脘腹灼痛，嘈雜泛酸，配用左金丸；胃熱偏盛可加生石膏、知母、玉竹、蘆根清胃泄熱；便秘明顯加郁李仁、瓜萎仁等潤腸；痛甚者可加厚樸花、玫瑰花、香櫞、佛手等理氣而不傷陰的藥物。

6 臨證要旨

小兒“肝常有余”，當前，由于兒童學業繁重，參加的各種類型課外輔導班過多，導致精神壓力較大，肝失疏泄。故《四圣心源》曰：“土氣不升，故賴木氣以升之，而木氣不達，實賴土氣以達焉。”肝木橫逆克脾土，肝脾失調則肝氣犯脾(胃)之胃脘痛發生較多，臨證治療關鍵是抓住疏肝止痛的要旨。誠如《素問·寶命全形論》云:“土得木而達”。臨證之時，每喜用痛瀉藥方以疏肝解郁加減治之。

痛瀉藥方出于《丹溪心法》卷二，由焦白術、炒白芍、北防風、廣陳皮4味藥組成[2]。有補脾瀉肝，緩急止痛之效，用以治療肝實脾虛所致腹痛、腹瀉，故名曰“痛瀉要方”。以“肝旺克于脾土，脾氣受傷而然[3]?！泵鞔朔接涊d于《景岳全書》，此方具有瀉肝木、補脾土、調氣機、祛濕邪之功，既補虛又祛邪，標本兼顧。方義就是補脾瀉肝，緩急止痛。痛責之肝，肝責之實，脾責之虛。從臟腑辨證用藥的角度，主治重點在于肝脾，亦“土虛木賊”。方中白術辛甘性溫、燥濕健脾助運；白芍味酸性寒、除濕止瀉，斂陰，柔肝抑木；方中白芍與白術同用，能養肝健脾、肝脾并補；陳皮辛苦性溫，理氣和中，防風辛香升散，散肝舒脾，為理脾引經之藥，善行全身有止痛止瀉的功效，四藥相合，隨證加減，共奏舒肝健脾之功，用之得當，奇效非凡。

痛瀉要方不僅適用胃脘痛伴有“痛瀉”者。臨證見腹脹腹痛以左少腹為主，腹痛必瀉，瀉后痛減，苔薄白，脈弦而緩。對于其他證候的小兒胃脘痛兼見肝氣偏亢、肝火熾盛者如面色泛青，鼻周青黃，性情郁悶或脾氣煩躁者，皆可加之而用，往往可以提高臨床療效。故余推崇葉天士:“凡醒胃必先治肝，欲安胃先平肝木，治肝可以安胃，治胃勿忘肝”之論。宗其法而用之，每收事半功倍之效。

[1] 周繼蓮.胃痛的中醫治療[J].亞太傳統醫藥，2011，7(12):191-192.

[2] 朱丹溪.丹溪心法[M].北京：中國古籍出版社，1999:81.

[3] 朱震亨.丹溪醫集[M].北京：人民衛生出版社，1993：232.

(收稿日期：2014-09-24)