小兒胃脘痛病證相關性初探

黃偉，王雪峰

胃脘痛為小兒胃腸病的最常見癥狀，常常困擾患兒及家長。小兒對胃腸道疾病的具體癥狀描述不清楚，導致診斷多欠明確，治療缺乏針對性，臨床以減輕癥狀的對癥治療為主,造成患兒多次就診而胃脘痛仍反復發作，直接影響小兒的生長發育。中醫辨證論治雖能較快緩解患兒癥狀，但客觀評價指標尚欠缺。胃鏡、胃電圖檢查等技術是近些年常用的胃腸病診斷方法。胃鏡因其直觀，同時可以進行病理活檢，已成為上消化道病變的首選檢查方法；胃電圖因其無創，患兒樂于接受。因此，有必要探討小兒胃脘痛相關表象診斷與中醫辨證的相關性。

1 小兒胃脘痛病因病機

1.1 小兒胃脘痛病因 胃作為人體內的器官，屬于消化系統，其作用主要是將大塊食物研磨成小塊，并將食物中的大分子降解成較小的分子，以便于進一步消化和吸收。胃腺分泌胃液，胃液中含有鹽酸和蛋白酶，可初步消化蛋白質。小兒的胃容量相對較小，胃酸、各種酶分泌也較成人少且活性低，消化能力差。小兒胃結構的特點符合其五臟六腑成而未全，脾常不足的生理特點。中醫認為脾胃為“后天之本”，主運化水谷精微，小兒生長發育迅速，對營養物質的需求相對較大，故脾胃功能相對不足，飲食稍有不慎即可影響運化功能，出現胃脘痛的癥狀。

引起小兒胃脘痛的原因較多，包括幽門螺旋桿菌感染引起的胃炎、消化性潰瘍；細菌、病毒感染導致的消化功能紊亂；功能性消化不良可能與胃腸道的運動功能、消化液的分泌、精神心理因素等有關。中醫學把致病因素分內、外因，小兒胃脘痛發作誘因常為暴飲暴食、感寒受涼、勞累緊張、情志不暢或急性感染等。脾胃為“倉廩之官”易被飲食所傷，故脾胃虛弱為其主要內因。

1.2 小兒胃脘痛病機 急性胃炎多因化學、物理、微生物感染及細菌毒素等因素刺激，使胃表面細胞損害而造成非特異性胃黏膜炎癥。慢性胃炎多由急性胃炎遷延不愈而來，其實質是胃黏膜遭受反復損害后，出現慢性胃黏膜炎性改變。潰瘍的形成中胃酸、胃蛋白酶對黏膜的消化作用是基本因素；潰瘍進一步發展，可累及肌層或漿膜，引起胃穿孔。胃神經官能癥與精神因素有著極其密切的關系。丘腦與中樞神經的正常活動受精神過度緊張或精神創傷干擾，不能有效地調節植物神經功能，引起胃分泌和運動功能障礙。總之，胃脘痛與胃酸、不良刺激導致胃黏膜損傷或痙攣密切相關。

中醫認為胃主受納腐熟水谷，若寒邪客于胃中，寒凝不散，阻滯氣機，可致胃氣不和而疼痛；飲食不節，或過食肥甘，食滯不化，氣機受阻，胃失和降引起胃脘痛；情志不遂，氣郁傷肝，肝失條達，橫逆犯胃，亦可發生胃脘痛；若勞倦內傷，久病脾胃虛弱，或稟賦不足，中陽虧虛，胃失溫養，內寒滋生，中焦虛寒而痛。總之，胃痛之實證為氣機阻滯，不通則痛；虛證為胃腑失于溫煦或濡養，失養則痛。小兒五臟六腑成而未全，臟腑柔弱，在感受外邪、飲食不節、不潔、情志等外因影響下，易出現邪實之證，臨床上表現為易熱、易寒或寒熱交織現象，早期表現出肝胃氣滯或肝脾郁熱諸證(胃炎癥狀)[1]，病情發展脾胃之氣漸傷，氣機阻滯，從而促使消化性潰瘍的形成。

2 小兒胃脘痛的辨證分型

2.1 小兒胃脘痛的中醫辨證分型 關于小兒胃脘痛的中醫宏觀辨證分型各版本教材、專著的描述并不完全相同，主要集中為乳食積滯、寒邪犯胃、胃有積熱、脾胃虛寒、肝氣犯胃、胃陰不足等證型。閆慧敏參照《中醫病證診斷療效標準》[2]《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]及王伯岳主編《中醫兒科學》，并結合自身臨床實踐將其辨證分為脾胃虛弱(寒)、濕熱中阻、肝胃氣滯、胃絡痰阻、胃陰不足5型[4]。

2.2 小兒胃脘痛胃鏡表象辨證分型 2002年全國小兒消化系統疾病學術會議討論通過了小兒胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標準[5]，但胃鏡下黏膜微觀表象的中醫辨證分型尚缺乏統一標準，多參照成人胃鏡下胃黏膜微觀分型情況，以脾胃濕熱，胃絡瘀血，肝胃不和，脾胃虛弱(含虛寒)，胃陰不足型為主[6]。閆慧敏根據現代醫學中有關脾胃病胃鏡診斷和分類標準、成人胃鏡下胃黏膜微觀分型情況，結合兒科臨床特點，將小兒胃脘痛胃鏡下黏膜表象辨證分為胃腸滯熱、胃腸虛寒、肝胃不和、胃腸瘀滯、胃絡陰傷5型[4]。

2.3 小兒胃脘痛胃電圖表現辨證分型 胃電圖(EGG)是采用表面電極從人體腹壁體表記錄胃肌電活動電壓時間曲線，是胃功能活動的客觀生物電學指標。由于其非侵入、無痛苦、無創傷、操作簡便，易被患兒及家長接受[7]。隨著胃腸動力檢測技術的不斷開展，EGG檢查在兒童消化系統疾病的診斷、治療中逐漸占有重要地位。在兒科臨床中，目前EGG檢測主要用于功能性消化不良、胃炎、消化性潰瘍、胃食管反流等的診斷。鄭軍對160例胃脘痛患兒胃電圖情況進行分析，其中脾胃虛寒型最多，肝胃失和型次之，胃熱食滯型僅占6.6%[8]。

3 小兒胃脘痛病證相關性

3.1 小兒胃脘痛胃鏡表象與中醫辨證分型的相關性 胃鏡檢查是目前診斷食管、胃和十二指腸疾病最可靠的方法，其他檢查方法，如上消化道鋇劑造影、胃電圖和胃腸道彩色B超等雖各有優缺點，但都不能完全替代胃鏡的使用。早在1868年德國人庫斯莫爾就發明了庫斯莫爾管用于胃腸病的檢查，但因其質地較硬，常戳破患者食道而廢棄。1950年，日本醫生宇治達郎發明了軟式胃鏡的雛形，經過幾十年的發展，胃鏡檢查技術日臻完善，因其直觀，更可進行病理活檢及細胞學檢查，已成為上消化道病變的首選檢查方法。胃鏡診斷以黏膜形態改變及活檢的病理診斷為依據，中醫辨證則是以患者自身癥狀、檢查體征、舌苔、脈象為依據。中醫認為:“有諸內必形諸外”，因此胃鏡表象與中醫辨證間，必然存在著內在相關性，甚至有一定的規律。

小兒胃脘痛中醫宏觀辨證與胃鏡下黏膜證型對應研究發現，兩種辨證分型均以胃腸濕熱(滯熱)、脾胃虛弱(虛寒)證型為主，其中相符率最好的是濕熱中阻證與胃腸滯熱型，達到55.4%[4]。此結果與小兒“脾常不足”的生理特點，受外界影響易寒易熱的病理特點完全相符。在小兒消化性潰瘍中，中醫辨證以脾胃虛寒型多見，胃鏡表象辨證則以胃腸滯熱型為多，說明小兒胃脘痛中部分患兒存在本虛標實的情況，其本為脾胃虛寒，與小兒脾常不足的生理特點及大量攝入冷飲、寒食密切相關；急性發作時脾運失常，釀生濕熱為標，臨床治療時應注意標本兼顧。小兒病情多單一，受情志影響較少，所以臨床中肝郁氣滯型患兒癥狀多不典型，僅以胃腸功能紊亂表現為主，約1/3者胃鏡可見到膽汁反流，故應以疏肝降逆、行氣調中為治則。

3.2 小兒胃脘痛胃電圖表現與中醫辨證分型的相關性 小兒胃脘痛胃電圖改變主要表現在幅值及波型上。脾胃虛弱者以幅值降低為主，波型不規律；胃熱食滯型以幅值升高為主，波型不規律[9]。胃電圖幅值降低說明胃運動功能低下，符合小兒脾常不足，飲食不潔、不節等易損傷脾胃，脾虛氣弱，不榮則痛的病機。胃電圖幅值升高說明胃運動功能亢奮，對于小兒以虛性亢奮為主。因小兒為稚陰稚陽之體，暴飲暴食，飲食停滯化熱或素體陰虛，胃熱上蒸，導致生理機能虛性亢盛。波型不規律說明脾胃功能失調，其正常運化功能失去規律性。因此，小兒胃脘痛胃電圖表現也符合其中醫病理機制。

4 討論

辨別病證是在中醫整體觀念指導下，運用四診方法和辨證理論，對人體在致病因素影響下表現出的一系列癥狀進行細致觀察和綜合分析，從錯綜復雜的表象中找出矛盾所在，確定其所患疾病和所屬證候。小兒有其特殊的生理病理特點，致病因素又相對單一，結合現代檢測技術更易辨清病證，指導臨床治療。

中醫辨證分型與胃鏡下黏膜表象、胃電圖表現的相關性，進一步反證中醫辨證有其微觀病理基礎支撐。通過胃鏡的黏膜望診、胃電圖的電生理望診，可以延伸中醫望診的深度和廣度，為中醫辨證論治提供客觀指標，也為中醫辨證論治療效的評價提供了客觀的指標。但在實際臨床診療過程中，病證結合的判定中都大量存在相互綜合、交叉、重疊的情況，絕少整齊單一，增加了辨證的難度。因此，只有把宏觀中醫辨證與胃鏡表象、胃電圖電生理表現相結合，綜合分析，才能制定出完整的治療方案；充分運用中醫“急則治標，緩則治本”以及“同病異治，異病同治”的治療原則，不斷總結小兒胃脘痛的診治規律，從而實現個體化診療，提高臨床療效。

[1] 林聰英.小兒胃脘痛病因分析[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(6):787-788.

[2] 國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準——中醫病證診斷療效標準[J].南京:南京大學出版社，1994:6.

[3] 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則試行[M].北京:中國醫藥出版社，2002:151.

[4] 閆慧敏.小兒胃脘痛臨床宏觀辨證與胃鏡微觀辨證相互關系的探討[A].劉弼臣教授從醫六十五周年學術思想研討會暨中華中醫藥學會兒科分會與全國中醫藥高等教育學會兒科分會全國學術交流大會論文匯編[C].2004.

[5] 《中華兒科雜志》編輯委員會,中華醫學會兒科學分會感染消化學組.小兒胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標準[J].中華兒科雜志,2003,41(3):189.

[6] 鄭偉偉.慢性萎縮性胃炎的微觀辨證研究進展[J].現代中西醫結合雜志,2010,19(1):121-122.

[7] 安朋朋，唐明.胃電圖在中醫藥領域的研究現狀[J].內蒙古中醫藥,2009,15(24):3765-3766.

[8] 鄭軍.小兒胃院痛中醫辨證治療與胃電圖分析[A].劉弼臣教授從醫六十五周年學術思想研討會暨中華中醫藥學會兒科分會與全國中醫藥高等教育學會兒科分會全國學術交流大會論文匯編[C].2004.

[9] 朱莉娜,杜捷.小兒胃脘痛胃電圖改變與中醫分型[J].中國中西醫結合脾胃雜志,2000,8(6):356.

(收稿日期：2014-09-24)