桂枝加葛根湯臨證新用三則

趙晉元

桂枝加葛根湯方出自張仲景《傷寒論》[1]第二卷辨太陽病脈證，原治太陽病“項背強幾幾，反汗出惡風”之證。原文第14條曰：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”桂枝加葛根湯組方：葛根四兩，桂枝三兩(去皮)，芍藥三兩，生姜三兩(切)，甘草二兩(炙)，大棗十二枚(擘)。

姚志毅副主任醫師從醫20余年，學驗俱豐，造詣深厚，擅長內兒科疑難雜癥的中西醫治療，尤擅長運用經方治療腎系疾病。筆者有辛跟隨姚老師臨診，親眼目睹姚老師靈活運用經方屢起沉疴，療頑疾，現以桂枝加葛根湯的臨床應用為例，闡述姚老師活用經方“同病異治；異病同治”的學術思想，以饗讀者。

1 姚志毅副主任醫師活用經方“同病異治；異病同治”的學術思想

1.1 “證同治亦同，證異治亦異”的辨證思想 能夠辨證地看待病和證的關系，既重視同一種病可以包括幾種不同的證，又重視不同的病在其發展過程中可以出現同一種證。因此在臨診時，在辨證論治原則指導下，采取同病異治，或異病同治的方法來處理。所謂同病異治，是指同一種疾病，由于發病的時間、地點，以及患者機體的反應性不同，或處于不同的發展階段，所表現的證候不同，因而治法也不一樣。所謂異病同治，則是指不同的疾病，在其發展過程中，由于出現了相同的證候，因而可以采用同一方法治療。

治病的法則，不是著眼于病的異同，而是著眼于病機的區別，辨識不同疾病在其發展過程中有無共同的病機。病機相同，才可采用相同的治法。例如久痢脫肛、子宮下垂、胃下垂等，屬不同的病，但如果均表現為中氣下陷證，就都可以用升提中氣的方法治療，充分體現了中醫學“證同治亦同，證異治亦異”的辨證思想。

1.2 擅用經方，靈活辨證應用 辨證論治是中醫的精髓，是指導臨床診治疾病的基本法則，“異病同治”就是在此原則指導下產生的?！爱惒⊥巍弊鳛橹嗅t最基本的治療原則之一，在臨床實踐中，對于提高臨床療效具有十分重要的指導意義。吾師擅長運用經方，靈活辨證治療內兒科各種疑難雜癥，故大多能取得良好的效果。筆者自從事中醫工作以來，跟隨姚志毅副主任醫師，始終牢記辨證論治的思想，處方用藥總離不開辨證論治，臨床上從不拘泥于某一方只能治某種病，而是著眼于“證”的異同，遵循“證同治亦同，證異治亦異”。

2 病例資料

2.1 中毒型細菌性痢疾 張某，女，6歲半。2012-03-10初診?；純河? d前無明顯誘因突然出現發熱，測體溫最高達40.2 ℃，伴寒戰抽搐，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，呈噴射狀，大便呈膿血樣，腹痛，里急后重。病情變化迅速，因昏迷而急診入院。擬診為：中毒型細菌性痢疾(混合型)。入院后即刻建立靜脈通道，予以抗炎、補液、糾酸、降顱壓等對癥處理。翌日，患兒面色轉灰暗，仍寒戰高熱，呼吸微弱，給予藥物及持續物理降溫等處理。此后患兒每日上午發生寒戰，且有紫紺，肢涼，午后高熱(39.1～40.2 ℃)，無汗，時有語妄躁動，每日下利膿血便10余次，腹脹，里急后重，無嘔吐，食欲差。實驗室查血常規白細胞15.3×109/L，淋巴細胞43.5%，中性粒細胞9.8%；血紅蛋白170 g/L，紅細胞6.5×1012/L；K+3.1 mmol/L，Na+130 mmol/L，Cl-91 mmol/L，Ca2+2.15 mmol/L；大便常規+潛血：血樣便，鏡檢：白細胞10個以上/HP，紅細胞滿視野/HP，OB(+)；大便培養：志賀痢疾桿菌(+)。耐藥試驗：對多種抗生素藥物不敏感。為進一步治療，5 d后遂請本院中醫科副主任醫師姚志毅會診。診時患兒呼吸促迫，唇色淡紅，腹滿不硬，舌質色淡，苔薄白而膩，右脈沉滯，左脈弦大而急。證由暑濕內伏，新涼外加，表郁里結，以致升降阻滯，營衛不通。若單治其里則伏邪不得外越，內結必然更甚，病為正虛邪實。幸胃氣尚存，津液未竭，急宜升陽明、和營衛、開玄府之閉，達邪外出而解里急。方用桂枝加葛根湯化裁：葛根10 g，白芍8 g，桂枝、藿香、佩蘭各6 g，炙甘草5 g，生姜3 g，大棗3枚。每日1劑，水煎約400 mL，早中晚分3次服用。藥后另服荷葉、炒粳米煎湯。仿桂枝湯服法以助汗。藥后當夜微微汗出，體溫漸降，四肢轉溫，但小腿至足無汗。復診：服藥2日后，患兒寒戰消失，里急后重及膿血便亦較前好轉，前方去桂枝、白芍，加健脾化濕之品調理1周乃愈。

按：本案例為中毒型細菌性痢疾，患兒高熱、膿血便，但面白、肢涼、寒戰較為明顯。據此，姚志毅不以苦寒清熱解毒治痢之巢白，反用辛溫之劑開表達邪，逆流挽舟，使表開則里暢，熱去而痢停。

2.2 面神經麻痹 陳某，男，9歲。2012-05-10初診。其母代述：“患兒左側面部肌肉顫動，伴有麻木感，口眼歪斜1個月。”1個月前患兒由于貪玩汗出傷風而后突感左側面部肌肉顫動，左側面部麻木，隨之出現口眼歪斜，項背強幾幾，時有自汗、惡風、手足麻木等癥狀。曾在當地縣醫院就診，診斷為面神經麻痹(周圍型)，給予靜脈輸液及口服藥物治療(具體不詳)，療效欠佳。為求進一步診治，遂來本院求助于吾師姚志毅。入院查體：生命體征平穩。神志清，精神稍差，面色微黃。左側面部肌肉顫動，口眼歪斜，舌淡紅，苔薄白，脈弦。證由風邪侵襲，營衛不和，分肉不利，筋脈失養。故以調和營衛，解痙舒筋為基本治療大法。處方：葛根15 g，白芍、地龍各10 g，桂枝8 g，川芎、甘草各6 g，生姜3 g，大棗3枚。每日1劑，水煎約400 mL，早中晚分3次服用。服后吸熱粥約200 mL，取微汗，避風。5劑后癥狀大減。效不更方，復投本方6劑，諸癥告愈，隨訪1年未見復發。

按：本例患兒屬腠理不固，營衛不和，致絡脈筋肉失養，加以汗出傷風，風邪擾動而發病，參以脈證符合桂枝加葛根湯證，用之果驗。

2.3 瞼下垂 陳某，男，13歲。2005-03-12初診。其母代訴患兒于1個月前外出途中，因感風寒，當晚發熱，測體溫最高達38.6 ℃，尚無寒戰及抽搐，無惡心嘔吐，二便正常。在家曾給于口服“頭孢克肟、抗病毒顆粒、布洛芬口服液”等藥(具體不詳)。次日熱退后，遂發現雙眼瞼下垂。經省、市等醫院均診為“瞼下垂(雙側)”。曾給予口服維生素B1，維生素B12，肌內注射新斯的明隔日1次，雖有短暫之效，但須臾復垂，且逐漸加劇。查：患兒發育一般，形氣較弱，舌脈未見明顯異常。余以補中益氣湯加味治之，服3劑，毫無效果。遂請吾師姚志毅會診。師曰：“眼瞼乃足太陽膀胱經脈所起之處，患兒初因受風，傷于太陽之脈，致太陽經輸不利，經氣不振，故使眼瞼下垂。”遂以通陽疏絡，調和營衛法治之，處桂枝加葛根湯化裁：葛根15 g，桂枝、炒白芍、枳殼各10 g，防風6 g，生姜3 g，大棗3枚，炙甘草5 g。上藥用文火煎取約500 mL，早中晚分3次服，每日1劑。3劑后病情明顯好轉，已能平目視物。因形氣較弱，又以原方加黃芪10 g以復正氣，9劑。半月后其母來告，眼瞼完好如前，隨訪1年未見復發。

按：本病臨床多以脾虛氣陷治之，然本案乃由風入太陽，經氣不利所致，其依據乃是眼瞼為足太陽經脈所起之處，此經脈辨證之典范也，果用桂枝加葛根湯取效，臨證值得深思。

3 討論

經方桂枝加葛根湯現代實驗研究證明其具有抗炎鎮痛、抗Ⅰ型變態反應、影響纖維環細胞的修復等作用，在臨床中，主要以原方或加減方，應用于頸椎病、肩周炎、頸心綜合征、三叉神經痛、糖尿病周圍神經病變等疾病，且獲得較好的療效，基礎研究從細胞和分子水平更深層次佐證了其作用[2]。其組方寥寥數味(僅6味)，但其配伍卻極其嚴謹，根據本草書中記載，桂枝“其用之道有六：曰和營、曰通陽，……，曰補中”。現代藥理研究證明本品有降溫解熱作用，對金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、傷寒桿菌等均有抑制作用，其主要成分桂皮醛有鎮痛、鎮靜、抗驚厥作用；葛根“療傷寒中風頭痛，解肌發表，出汗，開腠理”，現代藥理研究證明其有效成分葛根素、大豆苷元和大豆苷等異黃酮類化合物,具有擴張冠脈血管和改善心肌缺血缺氧狀態、降壓、抑制血小板聚集、抗心律失常及改善腦血循環等作用；芍藥“補血，瀉肝，益脾，斂肝陰”，現代藥理研究證明其具有解熱、抗炎、抗潰瘍、抗過敏、降血糖及免疫調節等作用；生姜“生用發散，熟用和中”，現代藥理研究證明其具有鎮吐、鎮痛、抗炎消腫等作用；大棗“調榮衛，生津液，……，和百藥”，現代藥理研究證明其具有提高體內單核-吞噬細胞系統的吞噬功能，保護肝臟，增強肌力和增加體質量等作用；甘草“(甘草)得中和之性，有調補之功，故毒藥得之解其毒，剛藥得之和其性，表藥得之助其外，下藥得之緩其速?！S氣藥入氣，隨血藥入血，無往不可，故稱國老……”，現代藥理研究證明其具有抗酸、抗炎、抗過敏等作用。全方合用，共奏解肌發表，生津和營之功。古人用于治療太陽病“項背強幾幾，反汗出惡風”之證，但吾師在臨床上將其化裁，用來治療中毒型細菌性痢疾、面神經麻痹、急性瞼下垂等疾病，且收效甚顯，何故？其關鍵是抓住了桂枝加葛根湯證之“邪入太陽經輸”之病機，運用于臨床，故能每每獲效，充分體現了中醫學“異病同治”的辨證思想。筆者以此方為例臨證舉隅三則，旨在告誡讀者要活學中醫經典，活用經方。

[1] 張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛生出版社，2011:10.

[2] 馬汝明.桂枝加葛根湯的現代研究[J].新中醫，2011，42(5)：71-73.

(收稿日期：2014-03-04)