中西醫結合治療小兒原發性腎病綜合征研究進展

田桂全，桂金貴

小兒腎病綜合征是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增高，導致血漿內大量蛋白從尿中丟失的臨床綜合征。臨床有以下四大特點：大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥和不同程度的水腫。按病因可分為原發性、繼發性和先天性，其中90%以上兒童為原發性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)[1]。其發病率在泌尿系統疾病中僅次于急性腎炎，且有逐年上升的趨勢，其病程遷延，嚴重影響兒童的身心健康[2]。目前西醫常規治療多用激素及細胞毒性藥物，雖有一定療效，但容易復發及產生副反應[3]。近年來，許多學者在西醫治療的基礎上結合中醫治療，取得較滿意的療效，現將近幾年關于小兒PNS的中西醫結合治療進展綜述如下。

1 病因病機

PNS屬中醫學“水腫”的范疇，且多屬“陰水”。馬寶良[4]認為本病病因有外感六淫邪氣、先天稟賦不足、飲食勞倦所傷等。鄭攀等[5]認為本病的病機為本虛標實，本虛即為“肺、脾、腎”三臟虧虛；標實即“痰濁、瘀血”阻滯腎絡。陳以平[6]提出以“濕、熱、虛、瘀”來概括其病理機制，認為濕是其基本病理變化，并貫穿整個病程。劉新祥認為本病病因病機可歸納為“虛、壅、漏”三者，虛指脾腎兩虛者為多，壅系標實,指該病存在水、濕、瘀內停，漏指大量蛋白尿[7]。李偉偉等[8]認為本病的發生發展與“瘀血”密切相關，小兒患腎病后氣化功能受損，氣機滯而不暢，久則血瘀，血瘀又可加重氣滯，氣機不利而加重水腫。陳國姿等[9]認為本病證屬本虛標實，本虛主要以腎、脾、肝、肺虛及陰陽氣血失調為主，標實為濕熱、濕濁、氣滯血瘀、熱毒或兼有表證，其中熱毒內蘊、瘀血停滯是貫穿該病始終的關鍵所在。孫元瑩等[10]指出蛋白尿是引起病情反復難愈的關鍵，認為蛋白化生于脾而藏于腎，腎虛封藏失司，蛋白等精微物質隨小溲丟失，五臟有失濡養，脾虛精微難以化生而反生痰濁，如此惡性循環，纏綿難愈。該病病機總屬本虛標實，以肺、脾、腎虧虛為本，以外邪、水濕、濕熱、瘀血為標，病程中本證和標證之間往往遵循邪實兼正虛期、正虛邪實期、正虛兼邪實期三個臨床分期進行演變[11]。

西醫學認為PNS的病因及發病機制尚不明確，目前多認為免疫因素是主要的致病因素[12]。據病理特點可將該病分為微小病變型和非微小病變型，前者目前多認為與免疫失調相關，以腎小球臟層上皮細胞足突消失、腎小球濾過膜陰離子的喪失為特點；后者多由免疫反應導致，腎臟內可見免疫球蛋白和補體的沉積，其局部免疫病理過程最終導致腎小球濾過膜的損傷。以上各種病理改變終因引起腎小球基膜的通透性增加而導致大量蛋白尿的出現。此外，孫麗麗[13]認為CD4+CD25+調節性T細胞的下降、T淋巴細胞過度活化伴自然殺傷細胞降低可能參與了PNS的發病過程。陳英等[14]認為白細胞介素在小兒PNS發病機制中起著雙向的作用，其之間存在復雜的相互調節關系，既相互誘導，又相互抑制。尹洪霞[15]認為腫瘤壞死因子-α可引起腎臟固有細胞的增殖，刺激其表達黏附分子和過多的細胞外基質和其他炎癥介質直接導致腎臟系膜細胞的損傷。

2 分型論治加激素

本病中醫病機責之于本虛標實，本虛多以肺脾腎氣血陰陽虧虛為主，邪實多以風邪、水濕、濕熱、血瘀為主。譚蔚越[16]在使用激素和免疫抑制劑的基礎上將該病分為4型：風水泛濫型，予麻杏石甘合劑、銀翹解毒丸口服；水濕浸漬型，方以五苓散加減；脾陽不振型，予參苓白術散合附子理中丸加減；腎陽虛衰型，予濟生腎氣丸加減。李宏恩[17]在常規激素治療的基礎上將該病分為4型：肺腎氣虛型，方用參苓白術散加減；肝腎陰虛型，以滋養肝腎為治則，方用六味地黃丸加減；脾腎陽虛型，方用真武湯合濟生腎氣丸加減；氣陰兩虛型，治以參芪地黃湯加減。刁玉巧[18]在使用中長程激素療法的基礎上將該病分為5型：風水相搏型，方用麻黃連翹赤小豆湯加減；濕熱內侵型，方用小薊飲子加減；肺脾氣虛型，方用參苓白術散合玉屏風散加減；脾腎兩虛型，方用真武湯加減；腎陰虛損型，方用六味地黃丸加減。

3 分期論治加激素

3.1 根據病程的演變分期論治 周明等[19]在使用強的松治療的同時將該病分為兩期：水腫期，此期以邪實為主，以祛邪兼以扶正為法，方用銀翹散、荊防敗毒散、麻黃連翹赤小豆湯合五苓散加減；恢復期，此期以正虛為主，以扶正兼以祛邪為法，方以黃芪赤風湯合四君子湯加減。張朝霞[20]在西醫常規治療的同時將本病分為三期：水腫期，此期證屬肺失宣化，脾失健運，治以宣肺健脾利水之劑；蛋白尿期，此期證屬脾腎兩虧，下焦濕熱，治以健脾補腎，清解下焦濕熱之劑；恢復期，此期證屬腎陰虧虛，下焦余熱，治以滋養腎陰兼清下焦余熱之劑。陳銀山等[21]主張正邪兼顧，將該病分為三期：初期，重用清熱解毒之藥，兼以補虛；中期，當健脾利水與疏風清熱之藥并重；后期，辨證以正虛為主，重用扶正藥物。三期皆同時配合激素治療。張偉[22]在激素常規治療的同時將該病分為早期，方選黃芪防己湯合五苓散加減；中期，方選六味地黃湯合異功散加減；晚期，用藥在中期基礎上加用淫羊藿、熟地黃、金櫻子等。潘海英等[23]將該病分為兩期：腎病浮腫期，治宜溫陽通絡、健脾利水，方以五苓散、五皮飲、真武湯加減；腫退緩解期，治宜健脾益氣利水，以異功散、玉屏風散為主方臨證加減。

3.2 根據激素的使用分階段、分期論治 激素從中醫的思維上分析，其功效類似中藥中的溫陽藥，系純陽性燥之品，長期服用必將導致人體陰陽失衡。李琦等[24]根據激素的使用將該病分為以下4個階段：激素首始階段，此階段多陰虛火旺，方用六味地黃丸、大補陰丸加減；激素撤減治療階段，此階段多氣陰兩虛，方用生脈散、大補元煎、參芪地黃湯加減；激素維持治療階段，此階段多脾腎陽虛，方用香砂六君子湯、金匱腎氣丸加減；激素停用階段，此階段多陰陽兩虛，方用濟生腎氣丸加減。馮振升[25]將該病分為以下4期：激素大量使用期，此期多陰虛火旺，予二至丸合知柏地黃丸加減；激素減量期，此期多脾腎兩虛，予參芪地黃丸加減；激素維持期，此期多脾腎兩虛，方用四君子湯合右歸丸加減；激素停用期，此期以預防復發為主，多采用益衛固表之劑玉屏風散加減。王世華[26]針對激素的不同副反應辨證用藥，出現肥胖、高血脂時，在原藥基礎上輔以山楂、炒麥芽等降脂之品；出現胃腸功能紊亂癥狀，方選左金丸合香砂六君子湯加減；出現血液呈高凝狀態時，加用活血化瘀之品，以丹參、益母草、澤蘭為主；繼發感染時，予五味消毒飲加減。

4 專方專用聯合西藥

周麗娟等[27]從“濕、濁、瘀”入手，在應用激素常規治療同時以運脾燥濕、清熱化濁為法，方用平胃散合四妙散加減。洪穎等[28]認為該病的高凝狀態與中醫血瘀證相吻合，在西醫治療的同時，以清熱解毒、活血化瘀為法，予自擬方銀板逐瘀湯加減。鄭攀等[5]從“痰、瘀、虛”立法，使用經驗方清漾湯配合西藥治療該病。裘東霞等[29]認為脾陽虛系該病之病機關鍵，治以健脾益氣，溫陽利水，方用實脾飲加減。

5 專法專藥聯合西藥

李翠萍等[30]認為該病多“瘀”多“虛”，用溫補腎陽、活血化瘀法聯合潑尼松治療該病，方藥組成：附子、肉桂、干姜、川芎、丹參、當歸、白術、茯苓、大腹皮、桃仁、紅花。張輝果[31]從“風、熱、毒”邪入手，在西醫常規治療基礎上以疏風清熱解毒為法，組方以薄荷、蘆根、白茅根、桑葉、澤瀉、丹皮、黃柏、玄參、連翹、板藍根、甘草為主。吳瑞萍[32]認為本病在激素撤減階段易復現陽虛之證，溫陽之藥可臨時替代激素從而防止反跳現象，故以溫補脾腎為法，組方以黑附子、肉桂、黃芪、白術、熟地、澤蘭、益母草為主。

6 中成藥聯合西藥

6.1 雷公藤多甙片 丁櫻[33]認為對估計常用量激素療效不佳或雖療效好，但副反應難耐受的免疫介導性腎病綜合征，可通過應用小劑量激素加雷公藤多甙而使腎病綜合征得到緩解。黃慧姿[34]、宋兵[35]也以雷公藤多甙聯合強的松來治療該病。

6.2 其他 賀秋紅[36]在強的松治療基礎上，輔以復方丹參滴丸，認為復方丹參滴丸對腎病綜合征血液高凝狀態、高膽固醇、尿蛋白漏等方面出有明顯改善作用。譚紅線[37]、吳超等[38]使用黃芪注射液聯合強的松治療該病。楊麗萍[39]使用銀杏片聯合激素治療本病，均取得了較好的療效。

7 中醫外治法聯合西藥

7.1 艾灸 《本草從新》云：“艾葉苦辛，生溫熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經，走三陰理氣血，逐寒濕，以之灸火，能透諸經而除百病。”管志偉等[40]認為長期使用激素的患兒免疫力多低下，艾灸既能溫振元陽以調節免疫力，又能活血通經以防治該病的高凝狀態，穴取：足三里、大椎、關元、三陰交、隱白。

7.2 敷貼 霍文麗[41]在原中西醫結合內服藥治療基礎上于冬至節氣予腎敷靈(黃芪、仙茅、肉蓯蓉、吳茱萸、川芎、生姜)外敷治療該病，穴取：神闕、關元、雙肺俞、雙脾俞、雙涌泉、三陰交、足三里。

7.3 灌腸 趙衛等[42]在常規激素治療的基礎上加中藥合劑保留灌腸，藥物由生黃芪、山藥、炒白術、連皮苓、芡實、丹參、川芎、陳皮、烏梅、金櫻子、甘草組成。筆者認為，該法既克服了小兒口服給藥的困難，又能加速藥物的吸收，不失為良法。

8 結語

近年來，隨著中西醫結合治療小兒PNS研究的不斷深入，眾多學者在西藥治療的同時，以中醫獨特的辨證思維對該病進行辨證分型論治、分期論治、根據激素的使用分階段論治，既增加了機體對西藥的敏感性，又減少了該病的復發率和西藥對機體的副反應。中西醫結合療法雖取得了一定療效，但仍存在著許多不足，如對該病全程的療效尚未有統一的評價標準；各種中醫辨治方法及方藥尚未統一，很難客觀地對比其療效；中醫證型與PNS的各種病理類型之間相關性研究尚未統一；在動物實驗中對動物中醫辨證分型模糊甚至缺如；中藥尚不能完全抵消激素的副反應；對中藥作用于人體的微觀機制研究不甚完善等。因此，在今后的研究中，應進一步展開更大樣本、更規范、更前沿的研究，努力使中西醫結合治療該病形成一個獨立的體系，使其精確化、標準化、統一化；應充分地利用現代科技手段，闡明中藥治療該病的作用機制，發掘更簡、便、廉、效的中藥制劑，從而將激素的毒副反應降低至最小，甚至替代激素。總之，只有通過大量的臨床實踐及深入的實驗研究，才能使中西醫結合治療小兒PNS達到更高的水平。

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(收稿日期：2014-03-06)