置換療法治療兒童慢性鼻竇炎操作體會

庹秀敏，謝曉芳，王宇，劉志建

兒童慢性鼻竇炎是兒童常見病和多發病之一。其病因、癥狀、診斷和治療與成人不同。目前對其病因尚無統一認識，普遍認為慢性鼻竇炎是急性鼻竇炎反復發作后多種因素的參與、互相影響、互相作用所致[1]。置換療法是利用負壓吸引法吸出分泌物使藥液進入鼻竇，達到治療的目的。對320例兒童慢性鼻竇炎患兒在基礎治療的同時給予鼻竇置換療法取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-03/2013-12遼寧省兒童醫院耳鼻喉科門診收治采用置換療法治療慢性鼻竇炎患兒320例，其中男178例，女142例；年齡2～15歲，平均5.5歲；治療次數2～10次，平均4.5次；治療間隔時間1～3 d。

1.2 診斷標準 符合《耳鼻咽喉頭頸外科學》中慢性鼻竇炎的診斷標準[2]。

1.3 納入標準 (1)符合慢性鼻竇炎的診斷標準；(2)鼻竇炎癥狀和體征12周以上；(3)每年反復發作3～4次以上；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)鼻前庭皮膚有破潰、結痂、炎性改變者；(2)1周內有鼻出血者；(3)鼻息肉改變者。

1.5 具體操作 是在《耳鼻咽喉頭頸外科學》基礎上根據兒童特點改進了操作時的體位，細化了操作細節并應用了慶大霉素等藥物治療，具體如下：(1)首先評估患兒鼻黏膜狀況，如鼻黏膜干燥，可滴入液體石蠟油每側2滴，10 min后再行操作。(2)檢查吸引器各連接部及吸引瓶是否密閉，吸引壓力控制在300 mm Hg。(3)用20 mL注射器抽取生理鹽水5 mL、慶大霉素4萬U、地塞米松2 mg、糜蛋白酶4 000 U，無菌換藥碗盛無菌生理鹽水100 mL。(4)對能配合的患兒說明操作時配合要點，如何發斷續的“開”“開”聲。不配合的患兒向其家長講明患兒哭鬧喊叫與發“開”“開”聲一樣，取得家長的配合。(5)患兒仰臥治療床上，肩下墊一軟枕，高度15～18 cm、寬10 cm，使肩部抬起，頭后仰，下頜抬高，達到下頜、頦部、外耳道口連線與地面垂直。該體位替代了傳統治療方法是患兒去枕平躺治療床上頭后仰懸于床沿下進行操作。(6)0.5%麻黃素滴鼻每側1～2滴。(7)指導家長固定患兒頭部、肩部，保持體位正確。(8)操作者手持橄欖頭密閉塞入一側前鼻孔，方向稍偏內側，另一手將對側前鼻孔密閉按壓住，此時囑患兒連續不斷發“開”“開”聲，緩慢拉長“開”聲約2 s。同步開動吸引器吸引，吸引1～2 s后快速移去橄欖頭后再重新塞入，如此反復進行6～7次，吸凈鼻腔和鼻竇內分泌物。不配合的患兒利用哭喊時同法操作。(9)同法吸另一側。(10)吸引后滴入配好的藥液于雙側鼻腔，每側約1 mL，再用上述方法進行吸引，如此可使鼻腔和竇腔發生交替性正負壓力將藥液吸入竇腔內。(11)如此反復吸引、滴藥至藥液全部用完，吸引過程中隨時用生理鹽水沖洗管道。(12)仔細觀察吸出物的量、性狀、顏色，決定下次治療時間。(13)操作完畢做起，捏住雙側鼻翼30 s。(14)告知30 min內不能擤鼻，不要彎腰，如有藥液流出擦凈即可。

1.6 療效判定標準 根據癥狀、體征、影像學檢查三方面判定。(1)痊愈：主要癥狀鼻塞、頭痛消失；無膿性鼻涕；前鼻鏡檢查中鼻道或嗅裂無膿性分泌物；CT檢查竇腔形態及黏膜正常，竇腔密度正常。(2)好轉：鼻塞、頭痛消失；無膿性鼻涕；前鼻鏡檢查中鼻道或嗅裂無膿性分泌物或少量膿性分泌物；CT檢查仍有鼻竇炎改變。

2 結果

320例患兒其中治愈298例，鼻塞、膿涕、頭痛癥狀好轉22例，總有效率100%。

3 討論

鼻竇置換效果的好與壞，與患兒體位及配合密切相關。只有頭低垂位時所有竇口位于低位，鼻腔注入藥物后才可淹沒所有竇口[3]。傳統方法采取的是平躺治療床上，頭懸于床沿下進行操作，此體位雖然達到了治療的要求，但是引起患兒不舒適，同時還會產生恐懼感不易配合。改進后體位即能達到治療的要求,患兒又很舒適容易接受，減少了恐懼感，提高了治療的依從性。

鼻竇置換法是以引流為基礎，通過置換達到治療的目的。其原理是當患兒發“開”音的一瞬間，軟腭上提，使鼻腔和鼻咽腔處于封閉狀態，同步開動吸引器時使鼻腔處于負壓，低于鼻竇內的壓力，于是鼻竇內的分泌物經竇口排入鼻腔繼而被吸出。當“開”音中斷的一剎那，軟腭復位，鼻腔和鼻咽腔與外界開放，此時鼻腔壓力與大氣壓相等，而鼻竇內卻是負壓，于是鼻腔內的藥液經竇口進入鼻竇內。如此連續發斷續的“開”音，使鼻腔和鼻竇內正負壓交替改變而達到治療目的[2]，所以患兒發“開”音配合的好與不好就會直接影響治療效果，操作前的評估就顯得很重要。對能配合的患兒要耐心的講解配合要點，對不能配合的患兒一定向家長說明操作的目的和配合的方法，再利用患兒不斷哭鬧進行吸引，因哭鬧時也會產生軟腭上提哭聲間隙軟腭復位，達到同樣的治療效果。

治療過程中使用的藥物慶大霉素為氨基糖苷類抗生素，對各種革蘭陽性和革蘭陰性細菌都有良好的抗菌作用；地塞米松屬腎上腺皮質激素類藥具有抗炎、抗過敏、抗風濕、免疫抑制作用；糜蛋白酶具有肽鏈內切酶作用，使蛋白質大分子的肽鏈切斷，成為相對分子質量較小的肽，還具有酯酶作用，使某些脂水解。因此可消化膿液、積血、壞死組織，起創面凈化、消炎、消腫作用。三者聯合用藥對治療慢性鼻竇炎達到了消炎、消腫，促進吸收，利于引流的作用。

操作后指導患兒和家長30 min內不能擤鼻和彎腰，目的是使藥液在鼻竇內滯留時間長一些，充分發揮藥效，取得更好的治療效果。

通過此法配合基礎治療兒童慢性鼻竇炎治愈率達93%，總有效率達100%。此方法對兒童慢性鼻竇炎的治療具有操作簡單、患兒痛苦小、家長易于接受的特點，特別適用于兒童慢性鼻竇炎的治療。

[1] 謝民強，王榮光，任基浩.耳鼻咽喉頭頸部感染性疾病[M].北京：人民衛生出版社，2005：165-173.

[2] 田勇泉，韓德民，孫愛華，等.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛生出版社，2012：88-90.

[3] 肖軍，林建生.慢性鼻竇炎置換療法操作護理體會[J].中國醫藥指南，2010，8(3)：33.

(收稿日期：2014-03-07)