高齡骨折患者院內獲得性肺炎分析及干預對策

李菊仙葉 楊丁士標

1浙江省建德市第三人民醫院 建德 311612

2杭州市紅十字會醫院

高齡骨折患者院內獲得性肺炎分析及干預對策

李菊仙1葉 楊2丁士標2

1浙江省建德市第三人民醫院 建德 311612

2杭州市紅十字會醫院

高齡；骨折；院內獲得性肺炎；干預措施

隨著我國迅速進入老齡化社會，高齡骨折患者住院率日益增加，除骨折外，并發癥的發生往往成為影響患者預后的很大因素。醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實質炎癥。據文獻報道，高齡患者發生院內獲得性肺炎（HAP）感染是年齡＜65歲患者肺炎發生率的4倍[1-2]，預后不佳，死亡率高，國內報道HAP引起的死亡率達34.2%[3]。必須引起臨床高度關注。筆者對486例高齡骨折患者發生HAP情況進行回顧分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2009年1月—2013年1月入住杭州市紅十字會醫院骨科高齡骨折患者486例，男283例,女203例，年齡76～102歲，平均（82.5±3.2）歲。參照中華醫學會呼吸學分會制定的“醫院獲得性肺炎診斷和指南（草案）”的診斷標準[4]，診斷為醫院獲得性肺炎（HAP）46例，男27例,女19例，年齡77～98歲,平均（83.4±3.6）歲；脊柱骨折23例（50.0%），髖部骨折18例（39.1%），其余四肢骨折5例（10.9%）；合并基礎疾病：冠心病31例（67.4%），慢性心衰18例（39.1%），腦卒中后遺癥20例（43.5%），慢性阻塞性肺疾病13例（28.3%），2型糖尿病13例（28.3%），惡性腫瘤3例（0.06%）；合并兩種以上基礎疾病占45%，合并3種以上基礎疾病占35.8%。

1.2方 法 對診斷為HAP的患者均常規進行痰涂片、痰培養+藥敏試驗。體溫超過38.5℃進行血培養。對高齡骨折HAP住院時間與院內獲得性肺炎關系、細菌分布、耐藥情況及預后等進行統計分析。

1.3統計學方法 應用SPSS11.0軟件，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1HAP發生率 486例高齡骨折患者，住院時間＜1個月278例，發生HAP 5例，發生率1.80%；住院時間～3個月182例，發生HAP 30例，發生率16.48%，與住院時間＜1個月比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；住院時間超過3個月26例，發生HAP 11例，發生率42.31%，明顯高于前兩組（P＜0.01）。

2.2細菌培養及多藥耐藥情況分析 痰標本及血培養，共分離出病原菌45株,其中革蘭陰性菌39株（86.7%），革蘭陽性菌5株（11.1%），真菌1株（2.2%），排列前6位的致病細菌依次為：銅綠假單胞菌12株（26.7%）、肺炎克雷伯菌9株（20.0%）、鮑曼不動桿菌7株（15.6%）、金黃色葡萄球菌4株（8.9%）、大腸埃希菌3株（6.7%）和黏質沙雷菌2株（4.4%）。藥敏結果顯示，銅綠假單胞菌耐藥性嚴重，呈現高耐藥、多重耐藥特性。本組銅綠假單胞菌僅對氨基苷類、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦保持較好敏感性，對其他抗菌藥物耐藥率＞40%，對亞胺培南的耐藥率達62.4%。鮑曼不動桿菌是僅次于銅綠假單胞菌的另一個院內感染的重要非發酵菌，對阿米卡星和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，分別為25.6%和38.3%，對亞胺培南耐藥率達73.5%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs的比率分別為51.2%和33.6%，對阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南有較好敏感性，耐藥率＜10.0%，對喹諾酮類藥物耐藥率達21.3%～43.5%。黏質沙雷菌除對氨芐西林、頭孢唑啉耐藥外，對其他測試藥物均敏感。MRSA分離率為50.0%。金黃色葡萄球菌對青霉素完全耐藥，對喹諾酮類、慶大霉素、四環素耐藥達50.0%～70.0%，未發現萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。

2.3預 后 46例高齡院內感染HAP患者中,發生左心衰加重28例，Ⅰ型呼衰8例，Ⅱ型呼衰6例，腎功能不全5例，水、電解質紊亂26例，菌群失調性腸炎9例。46例中死亡8例，死亡率7.4%。與相關文獻報道的同類患者8.2%死亡率相近[5]，但遠高于我科近5年平均0.26%的住院死亡率（P＜0.01）。

3 討論

3.1HAP發病的影響因素 近年來，非發酵菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌已成為院內感染，尤其是醫院獲得性肺炎的主要病原菌[6]。本組高齡患者HAP發生率0.94%,住院時間超過3個月者，HAP發生率高達42.3%。HAP發生主要與下列因素有關：高齡骨折患者合并癥多，部分患者無法耐受手術，而手術后患者骨折愈合時間也比中青年患者明顯延長，易長期臥床,誤吸機會明顯增多；高齡患者肺的彈性回縮力、胸壁順反射受損，咳痰能力明顯降低；高齡老人多種慢性疾病并存，機體抵抗力弱,手術對身體存在一定的打擊，感染機會增多，心衰、腦卒中、血糖波動、慢性肺部疾患均是易感因素；長期住院，病房通氣條件差,交叉感染幾率提高。

本組結果顯示，院內感染細菌譜正在發生變化，耐藥性顯著增加，甚至超廣譜耐藥。本組HAP患者分離出病原菌仍以銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌為主。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿對亞胺培南的耐藥率分別高達62.4%和73.5%，可能與臨床過多使用碳青霉烯類藥物有關[7]。

3.2干預措施 高齡骨折患者往往合并癥較多，患者和家屬對手術有很大顧慮，醫務人員須加強患者及家屬的健康教育，有效縮短住院時間；尤其對脊柱和髖部骨折患者，應和家屬進行溝通達成共識，積極進行術前準備，創造手術時機，以避免長期臥床。術后鼓勵患者早期坐位，在醫生指導下，協助患者早期下地活動。在符合出院標準時，應及時回家康復。

對于自身情況無法耐受手術的臥床高齡患者要加強基礎護理。誤吸是引起HAP的主要原因，要告知陪護人員喂食應少食多餐，補充足夠的水分以稀釋痰液，在病情允許情況下，進食時患者應保持半臥位或側臥位。積極預防口腔及呼吸道的真菌感染；保持呼吸道通暢，定期翻身、叩背；痰液黏稠的，可霧化治療，必要時給予吸引，避免使用中樞性抑制的鎮靜劑、止咳藥。正確的手衛生行為能明顯降低醫院感染發生率。醫務人員在操作前后要及時、正確洗手，同時指導患者和陪護人員手衛生。

對各種侵入性導管加強消毒管理，規范無菌技術操作，預防交叉感染。院感部門要每月進行室內空氣培養,使細菌數＜500cfu/m3。對已感染患者盡快有效隔離,及時采樣進行病原菌及耐藥性監測，了解本院病原菌耐藥特點及趨勢，及時指導和規范臨床合理用藥，提高臨床治愈率和控制感染。

［1］黃帶發，張麗輝，賀順川，等.119例高齡患者院內獲得性肺炎的臨床分析［J］.實用臨床醫藥雜志，2012，16（15）：132-134.

［2］Chong CP，Street PR.Pneumonia in the elderly：A reviewof the epidemiology，pathogenesis，microbiology，and clinical Features［J］.South Med J，2008，101（11）：1141-1145.

［3］吳寧，錢曉明，劉玉亭.38例高齡銅綠假單胞茵肺部感染的臨床分析［J］.中華保健醫學雜志，2009，11（3）：202.

［4］中華醫學會呼吸學分會.醫院獲得性肺炎診斷和指南（草案）［J］.現代實用醫學，2004，14（3）：160.

［5］楊華.老年患者院內獲得性肺炎危險因素分析［J］.臨床肺科雜志，2012，17（9）：1609-1610.

［6］李湘燕，鄭波，侯芳.2010年度衛生部全國細菌耐藥監測報告：痰標本來源細菌耐藥監測［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（24）：5157-5161.

［7］肖永紅，沈萍，魏澤慶，等.Mohnarin 2011年度全國細菌耐藥監測［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22（22）：4946-495.

修回日期：2013-09-28

2013-09-04