86例常見惡性腫瘤患者腫瘤內科治療規范化程度回顧性調查分析

徐 凱郭 勇

1浙江中醫藥大學附屬第三醫院 杭州 310005 2浙江中醫藥大學附屬第一醫院

86例常見惡性腫瘤患者腫瘤內科治療規范化程度回顧性調查分析

徐 凱1郭 勇2

1浙江中醫藥大學附屬第三醫院 杭州 310005 2浙江中醫藥大學附屬第一醫院

惡性腫瘤；腫瘤內科治療；規范化

2008年我國衛生事業發展統計公報指出，在我國惡性腫瘤高居城鄉居民死因第一位，城市和農村的惡性腫瘤死亡專率分別達到 116.97/10萬和156.73/10萬[1]。通過規范性綜合治療可以提高許多常見腫瘤的治愈率，每年全國臨床腫瘤大會積極推動和實踐臨床常見腫瘤的規范化多學科綜合治療[2]。隨著美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南和美國臨床腫瘤學會（ASCO）的診療規范在我國臨床腫瘤治療的深入推廣，規范化已經成為腫瘤內科治療的原則之一。研究者采用自制調查量表，以描述性回顧性研究的方式調查分析86例非小細胞肺癌、大腸癌和乳腺癌患者既往腫瘤內科治療規范化程度及影響因素，以期為腫瘤臨床治療的進一步規范化提供信息。

1 材料與方法

1.1樣本采集 采集2011年8月—2013年3月浙江中醫藥大學附屬第一醫院和浙江中醫藥大學附屬第三醫院腫瘤科門診就診和病房治療的非小細胞肺癌、大腸癌和乳腺癌患者，并符合以下條件：①病理診斷明確；②確診時間為2006年1月1日以后；③累計接受內科治療時間不小于半年；④既往內科治療資料齊全，確實可靠。⑤年齡≥18周歲；⑥意識清楚，對答正常，可理解調查內容；⑦倫理考慮，知情同意，自愿參與。根據流行病學，一般認為對于采用多元回歸統計方法，進行影響因素分析的研究所需樣本例數應是研究因素的5～10倍[2]。本研究估計相關因素約為7～8個，樣本量應在40～80例之間，最終回收有效調查問卷86例。

1.2問卷編制 采用自行設計量表了解入組患者既往腫瘤內科治療情況及隨訪狀況，量表內容包括：①人口社會學資料：包括患者人口學特征和醫學特征：住院/門診號、年齡、居住地、文化程度、身高、體質量、體表面積、病理診斷、TNM分期、確診時間、確診醫院、手術及放療情況、首次內科治療科室、主要內科治療科室（治療時間為準）。②既往內科治療情況：包括各次化療時間、化療方案組成、給藥途徑，藥物劑量強度、用藥周期數及周期長度、Ⅲ～Ⅳ度毒性反應、治療中斷原因。③隨訪狀況：包括確診后2年內隨訪頻率、2～5年隨訪頻率、隨訪區域、隨訪手段。根據現場調查問卷設計的基本原則和研究目的，設計調查問卷初稿。問卷分Excle電子版和紙質版，具體調查中以紙質版搜集原始數據，輸入電子版，建立數據庫。完成調查問卷初稿后，以客觀檢驗法試用調查問卷，修改并完善調查問卷。

1.3規范化評價方法 評價標準參考患者接受治療當年NCCN治療指南中國版和我國相關腫瘤臨床專家共識。研究者從腫瘤內科治療必要性、腫瘤內科治療方案選擇、藥物劑量強度、治療周期等四部分對納入調查患者內科治療進行規范化評價。根據患者各部分規范化程度評價為A、B、C三個等級，四部分各賦值25分，治療規范化賦值總分為100分，各部分中評定為A獲25分，評定為B獲15分，評定為C獲0分。總賦值大于等于75分評定為總體內科治療規范，小于75分評定為不規范。

1.4統計學方法 將所有回收問卷錄入Excle數據庫，應用SPSS15.0統計軟件進行分析處理。一般人口學資料采用百分率等進行描述性統計，應用單因素方差分析、t檢驗、卡方檢驗進行顯著性檢驗，腫瘤內科治療規范化的影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析。

2 結果

2.1一般資料調查結果 回收有效問卷86份，腫瘤內科門診34份，腫瘤內科病房36份，呼吸科病房9份，外科病房4份，消化科病房3份。本研究對象中有非小細胞肺癌患者39例，大腸癌患者38例，其中結腸癌患者20例，直腸癌患者18例，乳腺癌患者9例；男55例（64.0%），女31例（36.0%）；年齡40～84歲，平均（61.70±2.64）歲，其中＜60歲36例（41.9%），～79歲48例（55.8%），80歲2例（2.3%）。

2.2腫瘤內科治療規范化評價結果 患者腫瘤內科治療必要性、內科治療方案選擇、藥物劑量強度及治療周期等四方面的規范化程度，具體評價結果見表1～4。綜合以上四方面評價結果，各部分賦值相加，評價入組患者腫瘤內科治療總體規范化程度，結果總體內科治療規范54例（62.8%），總體內科治療不規范32例（37.2%）。

表1 腫瘤內科治療必要性評價結果

表2 腫瘤內科治療方案選擇評價結果

表3 藥物劑量強度評價結果

表4 治療周期評價結果

2.3隨訪評價結果 參考NCCN指南中關于隨訪的內容，評價入組患者隨訪情況，主要包括確診后2年隨訪頻率、2～5年隨訪頻率、隨訪區域、隨訪手段，結果隨訪規范程度＞80%共75例（87.2%），隨訪規范程度＞60%共7例（8.1%），不規范4例（4.7%）。

2.4腫瘤內科治療規范化影響因素分析結果 對可能影響腫瘤內科治療規范化程度的因素：年齡（≥60歲、＜60歲）、文化程度（大學以下、大學及以上）、確診醫院級別（三級醫院、非三級醫院）、根治術（是、否）、首次腫瘤內科治療科室（腫瘤專科、非腫瘤專科）、主要腫瘤內科治療科室（腫瘤專科、非腫瘤專科）、接受內科治療方案數量（＜2次、≥2次）、隨訪情況（規范、不規范）7個因素分別賦值進行二分類Logistic回歸分析，P≤0.05為差異有統計學意義。

結果發現隨訪情況（OR=4.711，P=0.019）和首次腫瘤內科治療科室（OR=4.984，P=0.005）進入最終模型，為總體內科治療規范化的獨立影響因素，見表5。年齡（OR=0.023，P=0.858）、文化程度（OR=0.524，P= 0.469）、確診醫院級別（OR=2.369，P=0.122）、根治術（OR=1.734，P=0.188）、主要腫瘤內科治療科室（OR= 6.583，P=0.10）、接受內科治療方案數量（OR=1.943，P=0.163）與治療規范化程度無相關性（P＞0.05）。

根據分析結果，最后入選模型的影響因素為隨訪情況和首次腫瘤內科治療科室，兩者偏回歸系數分別為1.550和1.606，提示規范的隨訪和首次腫瘤內科治療為腫瘤專科的患者腫瘤內科治療規范化程度高。整個回歸模型的判對率為70.9%。

表5 最后入選模型的影響因素

3 討 論

隨著循證醫學的發展和腫瘤內科臨床治療指南的推廣，腫瘤內科治療的規范化已是治療需遵循的基本原則之一。筆者認為在進行腫瘤內科治療時，有四個問題必須做主要考量：①患者是否需要并能承受腫瘤內科治療；②患者腫瘤內科治療方案應如何選擇；③腫瘤內科用藥的劑量強度應在哪個范圍；④腫瘤內科治療周期長度和周期數如何設定。以上四個問題構成了腫瘤內科治療的四個主要組成部分：腫瘤內科治療必要性、治療方案選擇、用藥劑量強度和周期設定。

本組結果顯示，62.8%患者總體腫瘤內科治療規范，仍有1/3多的患者總體腫瘤內科治療不夠規范，提示被調查患者腫瘤內科治療規范程度并不理想，仍有接近40%患者接受的腫瘤內科治療存在不可忽視的欠規范之處。合理把握腫瘤內科治療的時機，避免過度治療，盡量不錯失可給患者帶來獲益的治療。腫瘤內科治療方案制定應遵循規范化基礎上的個體化治療原則；用藥劑量強度和治療周期盡量依照標準進行，根據治療情況和毒性反應調節后續治療劑量強度，維持治療和stop-and-go的治療模式已逐漸寫入相關指南，成為臨床規范治療選擇之一[3]。本研究是非實驗性描述性回顧性研究，并未調查患者生存情況，未進行治療規范化和患者生存情況關系的研究，今后研究可考慮納入生存情況調查，研究治療規范化程度和患者生存情況的關系。

隨訪的最終目的是給患者帶來生存期延長、生活質量提高的益處。回歸分析結果提示，患者隨訪是否規范和總體內科治療規范化程度正相關，偏回歸系數為1.550，提示正規隨訪患者接受的腫瘤內科治療更為規范。這一結果可能與隨訪正規的患者就診于更規范的醫療機構和具有更為正確的醫療觀念有關，需要進一步研究調查證實。

患者的首次腫瘤內科治療科室是否為腫瘤內科與腫瘤內科治療規范化程度相關，偏回歸系數為1.606，提示首次內科治療在腫瘤內科進行的患者更有可能接受規范的腫瘤內科治療。現代醫學專業分科逐漸細化，腫瘤內科學是內科學的一個分支，是一門正在不斷發展中的新興學科，治療指南不斷有重大的更新。腫瘤內科的特殊性及知識更新速度決定了腫瘤內科醫師比其他科室醫師擁有更多更新的專科知識，利于規范化治療的實施。腫瘤可能發生于幾乎全身所有器官，且發病時的癥狀和體征無特異性，臨床各科幾乎皆有腫瘤患者初診。本研究結果顯示，在腫瘤內科進行初次內科治療的患者，其后腫瘤內科治療均比較規范，因此研究者建議腫瘤患者的腫瘤內科治療應在專業腫瘤內科進行，尤其是初次治療，腫瘤內科醫師也應參與其他科室進行腫瘤內科治療患者的治療方案制定。

本研究通過調查研究分析，初步認為所調查患者總體腫瘤內科治療規范化程度并不理想，腫瘤內科治療規范化工作需要繼續深入推廣。接受正規隨訪和首次腫瘤內科治療科室為腫瘤內科的患者接受的腫瘤內科治療更為規范，患者首次腫瘤內科治療推薦在專業腫瘤內科進行。

［1］中華人民共和國2008年中國衛生事業發展統計公報.

［2］王建華.實用醫學科研方法［M］.北京：人民衛生出版社，2003：198-200.

［3］Tournigand C，Cervantes A，Figer A，et al.OPTIMOX1：Arandomized study of FOLFOX4or FOLFOX7with oxaliplatin in a stop-and-go fashion in advanced colorectal cancer-A GER-COR study［J］.J Clin Oncol，2006，24（3）：394-400.

2013-07-18