急性肝功能衰竭患兒血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液透析濾過治療及護(hù)理

王珊珊

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院PICU，沈陽 110004）

肝衰竭是多種原因引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹腔積液等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群［1］。

急性肝功能衰竭（acute liver failure，ALF）是臨床上較為危重的兒童疾病之一，是由于各種原因引起的肝細(xì)胞大量壞死或嚴(yán)重的肝細(xì)胞功能損壞造成，起病急，發(fā)展快，病情重，短期內(nèi)進(jìn)展至肝性腦病、多器官功能衰竭等。兒童中發(fā)生ALF多見于長期服用抗生素、青少年自殺服用毒性大的藥物、遺傳代謝性肝損傷等。肝衰竭患者病情兇險，預(yù)后極差，其病死率高達(dá)80%［2］。

我院在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上采用非生物型人工肝支持系統(tǒng)（人工肝）技術(shù)行血漿置換（plasma exchange，PE）聯(lián)合持續(xù)靜脈血液透析濾過（continuous veno?venous hemodialysis/fil?tration，CVVHDF）對ALF患兒進(jìn)行治療，配合密切的病情觀察及護(hù)理措施，大大提高了該病的治愈率，挽救了患兒的生命。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

我院PICU 2008年8月至2014年3月期間共收治ALF患兒45例，其中，男24例，女21例，年齡3個月～14歲，體質(zhì)量4～60 kg。在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上采用PE+CVVHDF聯(lián)合治療及系統(tǒng)全面的護(hù)理措施，24例（53.3%）ALF患兒經(jīng)過治療成功并出院，8例（17.8%）患兒治療無效死亡，13例（28.9%）患兒家屬放棄治療退院，后電話隨訪患兒死亡。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療：所有患兒入PICU后均給予常規(guī)內(nèi)科治療［3］。主要包括去除誘因，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定臟器支持治療，酌情輸注血漿或凝血因子，清除血氨等毒性代謝產(chǎn)物［4］。治療時針對肝性腦病、腦水腫、凝血障礙、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥給予重點干預(yù)。

1.2.2 聯(lián)合PE+CVVHDF治療：根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量，選擇不同型號的單針雙腔靜脈留置導(dǎo)管，我科選用德國Gambro K athetertechnik Hechingen公司生產(chǎn)的8F、10F、12F GAM?BRO雙腔導(dǎo)管。穿刺部位：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等粗大靜脈，臨床上大多數(shù)選擇股靜脈。PE+CVVHDF器的選擇：血漿過濾器為法國Gambro industries生產(chǎn)的GAMBRO Prisma TPE2000 Set，持續(xù)透析加濾過濾器為法國Gambro in?dustries生產(chǎn)的GAMBRO Prismaflex M60 Set或者M(jìn)100 Set，體質(zhì)量＆lt;15 kg的患兒選擇M60 Set，體質(zhì)量≥15 kg的患兒選擇M100 Set。置換液我科常選用碳酸氫鹽置換液，因其符合機體內(nèi)環(huán)境的生理狀態(tài)，是最理想的置換液，根據(jù)患兒個體化進(jìn)行調(diào)節(jié)，自行配置。根據(jù)患兒血糖選擇適合患兒的1.5%、2.5%、4.25%葡萄糖透析液。因長期PE+CVVHDF可造成患兒體內(nèi)大量鉀離子、鈣離子丟失，還需給予靜脈補鉀及補鈣等治療。根據(jù)化驗檢查結(jié)果給予肝素（100 U/h或200 U/h）持續(xù)抗凝治療，并根據(jù)激活全血凝固時間（activated clot?ting time of whole blood，ACT）及彌散性血管內(nèi)凝血（dissemi?nated inravascular coagulation，DIC）結(jié)果給予調(diào)整泵速。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 生命體征觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，24 h監(jiān)測生命體征。特別是在PE或CVVHDF剛剛運行時，血容量驟然下降，可能會造成低血壓，應(yīng)準(zhǔn)確判斷，及時通知醫(yī)生，給予減慢血流速度等措施。如患兒體溫逐漸并持續(xù)升高，可能有繼發(fā)感染，應(yīng)提示醫(yī)生給予抗感染治療。

2.1.2 神志的觀察：觀察患兒瞳孔、對光反應(yīng)、神志及言行有無異常變化，并給予重視。如患兒淡漠少言，思維混亂，對時間、地點、人等概念混亂時，考慮為肝昏迷早期表現(xiàn)，盡快通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。

2.1.3 出入液量的觀察：對于ALF行PE和（或）CVVHDF的患兒，應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h出入液量，包括：輸液量、飲水量、透析液量、置換液量、脫水量、尿量等。如患兒有出入液量不平衡應(yīng)立即通知醫(yī)生，給予調(diào)整脫水量、應(yīng)用脫水利尿劑或控制入液量等，維持患兒出入液量平衡。

2.1.4 黃疸的觀察：觀察患兒皮膚、鞏膜黃疸的程度及變化，如有加重，及時通知醫(yī)生，結(jié)合臨床化驗指標(biāo)，給予保肝治療等。并觀察尿液顏色及氣味，為病情變化提供有力信息。

2.2 臨床護(hù)理

2.2.1 留置導(dǎo)管的護(hù)理：保持引流管通暢，避免打折、扭曲、脫落，定時用肝素生理鹽水（生理鹽水100 mL+肝素0.4 mL）沖洗。穿刺點用無菌透明貼膜覆蓋，每3 d用碘伏消毒，消毒面積＆gt;8 cm×8 cm，必要時，也可每日消毒。密切觀察穿刺點周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛、分泌物及滲血等。并觀察患兒有無發(fā)熱，如有發(fā)熱，可考慮是否有導(dǎo)管相關(guān)感染等。

2.2.2 合適體位的選擇：因為PE+CVVHDF時間很長，給患兒選擇合適的體位很重要。一般在保證留置導(dǎo)管安全的情況下，采用在氣墊床上30°～45°半坐臥位，但為了避免半坐臥位在骶尾部造成壓瘡，也可小幅度的左右側(cè)臥位，以減輕局部組織長時間受壓。

2.3 心理護(hù)理

由于小兒的特殊性，對醫(yī)護(hù)人員的言語不理解，對治療的不配合，對不舒適的反抗、躁動等都會加重病情，延長治療時間，增加治療費用。因此，對于年齡較大的患兒，應(yīng)加強溝通，細(xì)心講解這項治療的重要性，在機器可正常運轉(zhuǎn)的情況下，可陪伴患兒，給患兒講故事、看動畫片等，以取得患兒配合。對于較小患兒，應(yīng)在不影響治療的情況下盡量滿足舒適的需要，如患兒始終不配合，為保證治療的順利進(jìn)行，遵醫(yī)囑給予水合氯醛或魯米那或安定等鎮(zhèn)靜。

2.4 飲食護(hù)理

給予患兒高熱量，低鹽、適量優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂清淡飲食，避免辛辣刺激性食物。蛋白給予按照1～3歲1.5～2.0 g/（kg·d），4～11歲1.0～1.5 g/（kg·d），總蛋白每天控制在25 g為宜，患兒如有肝性腦病，應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白攝入量。患兒可選擇流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，易消化吸收，保證每天總熱量不少于1 500 kcal，禁食期間每天熱量應(yīng)不少于125.5～167.4 kJ/kg（30～40 kcal/kg），必要時給予補液治療，以促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)再生。

2.5 預(yù)防并發(fā)癥

由于患兒行PE+CVVHDF時間較長，且需要絕對臥床，可能會造成墜積性肺炎，應(yīng)加強翻身拍背、吸痰、濕化氣道、清潔空氣等預(yù)防性護(hù)理方法。為了防止壓瘡的發(fā)生，應(yīng)保持床單位清潔，受壓部位衣服平整，避免潮濕、褶皺，骨隆突處加強按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。對昏迷患者，應(yīng)加強口腔護(hù)理，保持口腔清潔，觀察口腔黏膜變化，為治療提供可用信息。

3 討論

人工肝是目前治療ALF最為有效的方法。因ALF起病急，進(jìn)展迅速，治療復(fù)雜，并發(fā)癥多，治愈率低，所以應(yīng)努力做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

對我科收治的45例ALF患兒，通過行PE+CVVHDF治療，配合密切觀察病情，準(zhǔn)確判斷病情，細(xì)心護(hù)理，大大提高了該病的治愈率，為今后更好的救治ALF患兒提供了有價值的經(jīng)驗與參考。

［1］王宇明.肝功能衰竭［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：598-601.

［2］Gerlach J.Hybrid liver support［J］.Int J Artif Orgrans，1996，19（1）：1-2.

［3］O′Grady J.Modern management of acute liver failure［J］.Clin Liver Dis，2007，11（2）：291-303.

［4］王麗杰，劉春峰.小兒急性肝功能衰竭的治療進(jìn)展［J］.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2012，19（6）：572-575.