婦科開腹探查術后不同鎮痛方法的臨床研究

溫超，王輝，吳濤

（大連醫科大學附屬第一醫院 1.麻醉科，2.超聲科，遼寧 大連 116011）

合理、有效的術后鎮痛可以提高手術效果［1］，傳統的全身性阿片類藥物的應用可以有效緩解疼痛，但也帶來一定的不良作用，如惡心、胃腸功能紊亂等。近來研究表明，硬膜外阻滯和腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯可以提供有效的術后鎮痛作用，且無麻醉藥物全身性不良作用。meta分析結果顯示，硬膜外鎮痛對于行開胸、開腹手術的患者可以提供有效的術后鎮痛，且優于傳統使用靜脈阿片類藥物［2］。2001年Rafi首先提出經TAP阻滯，后由McDon?nell等［3］進一步完善。TAP阻滯是將長效局麻藥在超聲引導下注入TAP，研究表明TAP阻滯可以為經腹前列腺切除術、闌尾炎切除術、疝修補術、肝臟腫瘤切除術提供有效的術后鎮痛［4，5］。本研究比較了3種不同術后鎮痛方式在婦科腫瘤開腹探查術后的應用。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年2月至2012年6月大連醫科大學附屬第一醫院疑似婦科腫瘤行開腹探查術的患者121例，均行不同術后鎮痛，其中行靜脈自控鎮痛（patient controlled intra?venous analgesia，PCIA）38例（PCIA組），行硬膜外自控鎮痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）43例（PCEA組），行PCIA+TAP阻滯40例（PCIA+TAP組）。所有患者均采用腹正中切口，且由病理證實良惡性。所有患者均無長期接受鎮痛、鎮靜藥物治療史、無穿刺部位或全身感染、無局麻藥或阿片類藥物過敏者，同時排除術前存在精神病、嚴重心肺疾病者。

1.2 術后鎮痛方法

硬膜外置管和TAP阻滯均由經驗豐富的麻醉醫生團隊完成，此團隊全程負責術后鎮痛管理。靜脈自控鎮痛泵內加入舒芬太尼300 μg，以生理鹽水稀釋至200 mL，恒定速度為2 mL/h，單次追加0.5 mL/次，鎖定時間（2次單次追加的時間間隔）15 min。硬膜外自控鎮痛泵內加入400 mg羅哌卡因，以生理鹽水稀釋至200 mL，恒定速度為1 mL/h，單次追加2 mL/次，鎖定時間10 min。TAP阻滯可在超聲引導下進針，雙側各注射0.4%羅哌卡因20 mL。如鎮痛效果不佳，可靜脈予以嗎啡鎮痛。

1.3 觀察指標

記錄患者人口學信息、手術信息、術后麻醉藥品使用量、術后鎮痛評分以及各種并發癥。統計靜脈注射和口服的術后麻醉藥品使用量，硬膜外給藥量不記錄在內。術后鎮痛評分每日記錄5次，每次間隔＆gt;2 h，計算每日平均疼痛評分。

1.4 統計學方法

2 結果

所有的121例患者均滿足納入標準。3組患者均具有較高的內科合并癥發生率，包括糖尿病、高血壓、鼾癥、肥胖，但各組間年齡、體重指數、高血壓、糖尿病、鼾癥及術后病理差異無統計學意義（P＆gt;0.05）。見表1。

各組的手術過程、手術時間和估計出血量基本相同。記錄術中一切并發癥的發生，但僅出現輸血和輸尿管損傷2種并發癥。PCIA組和PCEA組輸血的發生率較PCIA+TAP組低（P＆lt;0.05）；各組輸尿管損傷發生率均較低，其中PCEA組無輸尿管損傷，各組比較差異無統計學意義（P＆gt;0.05）。見表2。

各組患者手術當日疼痛評分基本相似（P＆gt;0.05），但麻醉藥品使用量PCIA+TAP組明顯低于其他2組（P＆lt;0.05）。術后第1天和第2天則不同，PCEA組的疼痛評分及麻醉藥品使用量均明顯低于其他2組（P＆lt;0.05）。見表3。

表1 患者的一般情況、手術信息及術前合并癥

表2 各組術中情況比較

3組術后并發癥包括：頭痛、麻醉藥物過量、出血、下肢靜脈血栓形成、尿潴留、腸梗阻、休克、感染、急性腎功衰竭、呼吸抑制、低血壓和肺炎，其中PCIA組9例，PCEA組13例，PCIA+TAP組10例，3組間比較差異無統計學意義（P＆gt;0.05）。見表4。

3 討論

術后疼痛已愈來愈受到醫生和患者重視，傳統的術后鎮痛方法包括口服或靜脈注射阿片類或非甾體抗炎藥物，其不良作用較多且效果欠佳。本研究采用較新的術后鎮痛方法，包括靜脈自控鎮痛、硬膜外自控鎮痛、TAP阻滯，比較以上不同術后鎮痛方法的優缺點，為臨床術后鎮痛工作提供有效參考。但本研究為回顧性研究，未能采取隨機化分組，且患者術后鎮痛方式的選擇受麻醉醫生的影響，可能會導致數據偏倚，樣本量偏少，故存在一定局限性。

表3 各組術后疼痛評分和麻醉藥品使用量

表4 各組術后并發癥發生情況

本研究發現，硬膜外自控鎮痛用于婦科開腹手術術后鎮痛可以減低患者術后疼痛評分，同時在不提高術后并發癥和增加住院天數的前提下，減少術后第1天和第2天麻醉藥物總使用量。在各組平均術后疼痛評分無差異的情況下，PCIA+TAP組手術當日麻醉藥物使用量明顯低于其他2組（P＆lt;0.05）。有文獻報道TAP阻滯與傳統的術后鎮痛方式比較，可有效降低術后疼痛評分和術后鎮痛藥物的使用量［6～9］，但術后第1天和第2天麻醉藥品使用量與PCIA組比較差異無統計學意義，根據羅哌卡因的清除半衰期分析，術后第1、2天羅哌卡因于體內已基本清除，故TAP術后鎮痛于術后第1天已基本失效。有文獻報道，對比TAP阻滯和PCEA［8］，其結果與本研究類似。3種術后鎮痛方式PCEA組術中并發癥發生率最低，PCIA+TAP組最高，可能與此操作增加了手術復雜性相關［9］。

本研究中7.4%的患者術后發生腸梗阻。有研究對比PCEA和PCIA術后惡心和腸梗阻的發生率，差異無統計學意義［8］，而本研究中3組患者術后腸梗阻及其他術后并發癥的發生率比較差異亦均無統計學意義。目前對比PCEA和TAP術后鎮痛的研究較少，有報道稱PCEA和TAP術后疼痛評分基本相似，且TAP靜脈芬太尼使用量較PCEA多［9］，這與本研究結果基本相似。但是本研究發現PCEA減少術后第1天和第2天麻醉藥物總使用量，同時疼痛評分較其他2組低。本研究發現PCIA輔以TAP術后鎮痛可以減少術后當日的麻醉藥品使用量，盡管如此，術后第1、2天麻醉藥品使用量卻有所增加，但PCEA可以顯著減少術后第1、2天麻醉藥品使用量，且疼痛評分更低。接下來我們可以也許考慮一種新的術后鎮痛模式，即TAP+PCEA。

總之，本研究提示PCIA+TAP術后鎮痛可以減少手術當日的口服或靜脈麻醉藥品使用量，但不減少術后第1天和第2天的使用量，且術中并發癥發生率較高、操作相對復雜。而PCEA在不提高術后疼痛評分的前提下，減少麻醉藥品的使用量，操作相對簡單且術中并發癥較少。目前PCEA優于PCIA+TAP和單純PCIA，推薦使用于開腹探查術后的鎮痛。

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［5］王以亮，吳濱陽，劉洪濤，等.超聲引導腹橫肌平面阻滯對于肝腫瘤患者術中和術后鎮痛效果的影響［J］.中國醫科大學學報，2013，42（11）：1032-1035.

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［9］Kadam VR，Moran JL.Epidural infusions versus transversus abdomi?nis plane（TAP）block infusions：retrospective study［J］.J Anesth，2011，25（5）：786-787.