GRACE危險積分與NSTEMI?ACS患者冠脈病變程度相關性分析

禮希曦，劉閨男

（中國醫科大學附屬第一醫院心血管內科，沈陽 110001）

在我國隨著人們生活水平的提高，心血管疾病發病率也進一步上升，急性冠脈綜合征（acute coro?nary syndrome，ACS）在心血管疾病中最常見，其中非ST段抬高型急性冠脈綜合征常常構成了ACS的臨床表現。非ST段抬高型急性冠脈綜合征包括不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris，UA）和急性非ST段抬高型心肌梗死（non?ST?elevation myocardi?al infarction，NSTEMI）。許多患者在UA/NSTEMI病變過程中出現猝死或進展為心肌梗死，因此需對其進行早期正確的風險分層，早期正確識別那些高危人群并給予及時、有效的治療，從而改善預后，降低不良心血管事件的發生［1］。目前國內外常用的ACS風險評估工具為GRACE危險積分［2，3］，其對患者近期及遠期發生不良心血管事件有較好預測［4，5］，但目前對GRACE危險評分與Gensini量化的急性NSTE?MI的冠脈病變相關性分析的研究較少。本研究旨在對連續的既往未行血運重建的NSTEMI?ACS患者進行GRACE評分及Gensini計分，檢測GRACE危險積分是否與冠脈病變相關及相關程度，同時檢測GRACE危險積分對三支或左主干病變的預測價值，實現無創性評估患者冠脈病變程度，從而制定恰當的臨床決策。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2006年1月至2010年12月連續入住我院心內科且資料完整的急性NSTEMI患者207例，其中男132例，女75例，年齡35～92歲。所有患者均于住院期間行冠脈造影檢查。

入選標準：2006年1月至2010年12月間入住我院心內科病房診斷為NSTEMI?ACS的連續患者。NSTEMI?ACS患者存在典型胸部不適感或胸痛，同時存在至少以下1個特征：（1）陽性心肌壞死標記物（CK?MB或肌鈣蛋白）；（2）缺血性心電圖改變，包括T波倒置（≥0.1 mV）或ST段壓低（≥0.05 mV）；（3）既往有記載的冠狀動脈疾病，定義為有心肌梗死史或之前有冠脈造影顯示至少有1支主要血管的管腔狹窄≥50%。

排除標準：（1）臨床資料不完整；（2）既往已行血運重建手術（冠脈搭橋或支架植入術）；（3）明確的主動脈夾層、肺動脈栓塞及其他非急性冠脈綜合征原因所致的胸痛患者。

1.2 方法

收集患者的臨床資料，按照GRACE危險積分［3］所包括的年齡、心率、收縮壓水平、血肌酐水平、Kil?lip分級、入院前心臟驟停、心肌酶標志物升高、ST段變化等8項指標的評分標準計算每位患者的GRACE評分。再根據GRACE危險積分將患者分為3組：低危組（1～108）、中危組（109～140）和高危租（＆gt;140）［6］。患者行冠狀動脈造影術后，根據造影結果，為每位患者計算Gensini計分［7］以全面評估冠脈病變程度。該方法根據病變血管的解剖重要性（范圍0.5～5）乘以最大程度的梗阻得分（0～25%，1分；26%～50%，2分；51%～75%，4分；76%～90%，8分；91%～99%，16分；100%，32分）計算分值。最終每位患者Gensini積分為各支病變血管積分之和。本研究將冠脈血管狹窄≥50%診斷為冠心病，其中三支主要血管病變（左前降支、左回旋支及右冠狀動脈）或左主干病變≥50%定義為嚴重冠狀動脈病變［8］。

1.3 統計學處理

應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析。采用以下統計學方法評估GRACE危險評分與Gensini計分相關性：（1）Kolmogorov?Smirnov Test檢驗顯示：GRACE分值服從正態分布（P=0.793），Gensini分值不服從正態分布（P=0.015）；（2）應用Kruskal?Wallis檢驗對根據GRACE危險積分劃分的3組間Gensini分值進行比較；（3）應用Spearman相關分析評估GRACE危險積分與Gensini計分之間的相關性；（4）用ROC曲線測試GRACE危險積分對三支或左主干病變的預測價值。P＆lt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共有207例急性NSTEMI患者入選本研究中，平均年齡62.06歲，其中男132例（63.77%），女75例（36.23%）；有高血壓病史129例（63.32%）；糖尿病49例（23.67%）；吸煙史115例（55.56%）；高脂血癥81例（39.13%）；心肌梗死病史21例（10.14%）；心肌酶升高 160例（77.29%）；ST段改變 120例（57.97%）；無患者入院時出現心臟驟停。GRACE危險積分為128.67±32.08，Gensini造影分數顯示中位數為54［四分位數（interquartile interval，IQI）：37～88］。根據GRACE危險評分將患者分為3組，即低危組（n=60）、中危組（n=74）和高危租（n=73）。年齡、吸煙、高血壓等冠心病危險因素3組比較差異具有統計學意義（P＆lt;0.05），而糖尿病在3組比較差異無統計學意義（P＆gt;0.05）。入選的患者中共16例行24 h內冠脈造影術，低危組、中危組、高危組中早期行冠脈造影手術率分別為11.7%、6.8%、5.5%，3組之間無統計學差異（P=0.383）.行血運重建的患者共165例，低危組、中危組、高危組血運重建率分別為81.7%、81.1%、76.7%，3組間無統計學差異（P=0.728），見表1。

在GRACE危險積分分組中，Gensini分值的中位數及IQI分別是：低危組46.50（IQI：28.25～58.00）、中危組58.50（IQI：39.75～93.00）、高危組64.00（IQI：42.00～97.50），經Kruskal Wallis Test檢驗發現3組差異具有統計學意義（P=0.002），見圖1。

表1 3組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of demographic data of three groups

圖1 根據GRACE危險積分分組患者的Gensini計分分布Fig.1 Gensini score distribution of patients according to GRACE

Spearman相關分析顯示GRACE危險積分與Gensini計分相關（r=0.296，P=0.000）。GRACE危險積分與Gensini計分的線性回歸方程為：Gensini=9.854+0.417×GRACE。Spearman相關系數表明了弱相關性，見圖2。

圖2 Gensini計分與GRACE危險積分線性相關曲線Gensini score positive correlated with GRACE score

低危組、中危組、高危組中三支或左主干病變的發生率分別為28.3%、47.3%、49.3%，3組比較差異有統計學意義（P=0.031）。GRACE危險積分對三支或左主干冠脈病變有一定預測價值，ROC曲線下面積0.623（95%CI 0.546～0.699；P=0.003），見圖3。

圖3 預測嚴重冠脈病變的ROC曲線Fig.3 ROC curve of the GRACE score for detecting severe coronaryartery disease

3 討論

隨著人們生活水平的提高及社會老齡化加劇，心腦血管疾病的發病率進一步上升并且有年輕化趨勢，冠心病的危害也逐漸凸顯出來。ACS是冠心病的急癥，早期進行準確、快速的風險評定十分重要，這對ACS患者降低總的疾病風險具有重要意義。GRACE危險積分是近年來發布的有關于冠心病的多個危險評分方法中比較具有代表性的評分系統。GRACE危險評分系統來源于GRACE研究，它是一項多中心大規模的針對ACS的前瞻性臨床注冊研究，它的研究受試者來源于很少經過篩選的多國患者，比較真實反映了ACS患者特征。該危險積分的內容包括年齡、心率、收縮壓水平、血肌酐水平、Killip分級、入院前心臟驟停、心肌酶標志物升高、ST段變化等8項。目前國內外針對GRACE危險積分的研究主要集中在對患者近期及遠期發生不良心血管事件概率的預測，Yan等［9］驗證了GRACE危險積分不僅對ACS患者住院期間的全因死亡風險具有預測意義，還對患者長期預后具有較好的預測價值。但目前針對GRACE危險評分與Gensini量化的急性NSTEMI的冠脈病變相關性分析的研究較少。

本研究對207例急性NSTEMI患者進行入院時GRACE危險積分、分組，并與其后量化冠狀動脈血管病變嚴重程度的Gensini計分進行分析發現：低危組、中危組、高危組中的Gensini分值差異具有統計學意義（P=0.002）。即GRACE危險積分得分高，Gensini計分得分相對高，即GRACE危險積分得分高患者冠脈狹窄的程度和（或）范圍越大。這與郭華等［10］研究結果相似，隨著危險度分層分值的增加，患者冠狀動脈狹窄的支數及嚴重的程度呈增加的趨勢。

本研究發現GRACE危險積分與冠脈病變程度成正相關。這種正相關性由Spearman相關系數及GRACE分值與Gensini分值的線性回歸方程得出，這與Cakar等［11］研究結果相似。即隨著GRACE危險積分分值的增加，Gensini計分分值隨之增加，患嚴重冠脈病變可能性越大。但Spearman相關系數較小（r=0.296），表明了GRACE分值與Gensini分值成弱相關，也就是說用回歸方程計算得出Gensini計分的預測值與實際觀察值差距相對較大，即用GRACE危險積分估測Gensini計分不十分準確，可能與本研究樣本量小有關，未來研究使用更大樣本可能提供更高的精確度。

本研究低危組、中危組、高危組中三支或左主干病變的發生率分別為28.3%、47.3%、49.3%，高危組中三支或左主干病變患者所占比例高于低危組及中危組。ROC曲線下面積0.623（95%CI 0.546～0.699；P=0.003），也說明GRACE危險積分對三支或左主干冠脈病變有一定預測價值，這與Barbosa等［12］結論一致。這也說明GRACE危險積分分值越高，危險程度越高，患者發生重大心血管事件的可能性就越大。

本研究分別對3組患者24 h內行冠脈造影術及血運重建情況進行了比較。發現本研究納入的患者中早期行冠脈造影術的患者極少，低危組、中危組及高危組中24 h內冠脈造影手術率無統計學差異（P=0.383），這可能與急性NSTEMI無嚴格手術時間窗、患者更傾向于先藥物保守治療有關。同時3組中血運重建率也無統計學差異（P=0.782），這與邢艇等［13］研究結果不同，考慮可能與本研究中高危組中患者存在三支或左主干病變較多，更傾向于建議行冠脈搭橋術有關。也有文獻報道GRACE評分中高危患者反而行侵入性治療少這種矛盾現象［14，15］。這可能與本樣本量偏小有關。

總之，通過GRACE危險積分初步預測患者冠脈造影結果，這對ACS患者有效預測不良心血管事件的發生，識別高危患者并對其早期進行個體介入性治療，評價臨床預后有著顯著意義。GRACE危險積分已被應用于對ACS患者臨床評估中，且應用GRACE危險評分對NSTE?ACS進行危險分層是臨床指南推薦的，高危組患者預后較差，指南建議高危組患者應于24 h內完成罪犯動脈血管的血管重建［6］。本研究結果也表明了高危組患者病變嚴重，對這些患者24 h內行血管重建是十分必要的。GRACE危險評分能間接反映冠脈病變的嚴重度，對無創性評估患者冠脈病變程度具有較好的臨床意義。

本研究也有局限性，如目標人群的選擇性偏倚，限制了研究樣本量。在實踐中，GRACE危險積分得分較低患者往往接受冠脈造影較少，這樣靈敏度可能會高估，因為接受冠脈造影的患者通常評分較高。另外本研究樣本量偏少，未來的研究收集更多患者將會提供更高的精確度。

綜上所述，本研究表明GRACE危險積分與冠脈病變程度呈正相關；三支或左主干病變在高危組患者發生率明顯高于低危組，應更重視高危患者的血管重建治療。

［1］Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.2011 ACCF/AHA fo?cused update incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST?elevation myocardial infarction：a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guide?lines［J］.Circulation，2011，123（18）：e426-579.

［2］何僵春，李田昌.心血管疾病風險評估的現狀與展望［J］.心血管病學進展，2013，34（1）：50-55.

［3］Granger CB，Goldberg RJ，Dabbous O，et al.Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events［J］.Arch In?tern Med，2003，163（19）：2345-2353.

［4］Yan AT，Yan RT，Tan M，et al.Risk scores for risk stratification in acute coronary syndromes：useful but simpler is not necessarily bet?ter［J］.Eur Heart J，2007，28（9）：1072-1078.

［5］de Araújo Gon?alves P，Ferreira J，Aguiar C，et al.TIMI，PURSUIT，and GRACE risk scores：sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE?ACS［J］.Eur Heart J，2005，26（9）：865-872.

［6］Hamm CW，Bassand JP，Agewall S，et al.ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST?segment elevation［J］.Eur Heart J，2011，32（23）：2999-3054.

［7］Huang G，Zhao JL，Du H，et al.Coronary score adds prognostiCINfor?mation for patients with acute coronary syndrome［J］.Circ J，2010，74（3）：490-495.

［8］Austen WG，Edwards JE，Frye RL，et al.A reporting system on pa?tients evaluated for coronary artery disease.Report of the ad hoc committee for grading of coronary artery disease，council on cardio?vascular surgery.American Heart Association［J］.Circulation，1975，51（4 Suppl）：5-40.

［9］Yan AT，Yan RT，Tan M，et al.In?hospital revascularization and one?year outcome of acute coronary syndrome patients stratified by the GRACE risk score［J］.Am J Cardiol，2005，96（7）：913-916.

［10］郭華，鐘勇，江時森，等.非ST段抬高性急性冠脈綜合征患者GRACE和TIMI危險評分與冠狀動脈病變的關系［J］.實用醫學雜志，2009，25（11）：1761-1763.

［11］Cakar MA，Sahinkus S，Aydin E，et al.Relation between the GRACE score and severity of atherosclerosis in acute coronary syndrome［J］.J Cardiol，2013，pii：S0914?5087（13）00218-002189.

［12］Barbosa CE，Viana M，Brito M，et al.Accuracy of the GRACE and TIMI scores in predicting the angiographic severity of acute coro?nary syndrome［J］.Arq Bras Cardiol，2012，99（3）：818-824.

［13］邢艇，袁如玉.急性冠脈綜合征患者GRACE評分與血運重建的相互關系［J］.天津醫科大學學報，2010，16（2）：235-237.

［14］Jedrzkiewicz S，Goodman SG，Yan RT，et al.Temporal trends in the use of invasive cardiac procedures for non?ST segment eleva?tion acute coronary syndromes according to initial risk stratification［J］.Can J Cardiol，2009，25（11）：e370-376.

［15］Gyenes GT，Yan AT，Tan M，et al.Use and timing of coronary angi?ography and associated in?hospital outcomes in Canadian non?ST?segment elevation myocardial infarction patients：insights from the Canadian global registry of acute coronary events［J］.Can J Cardi?ol，2013，29（11）：1429-1435.