2013版急性胰腺炎診治指南解讀

何文華 呂農華

●指南解讀

2013版急性胰腺炎診治指南解讀

何文華 呂農華

2006年美國胃腸病學會曾制定了“急性胰腺炎（AP）實踐指南”，時隔7年，2013年美國胃腸病學會再次發布了“新版急性胰腺炎診治指南”，現就該指南的結論、證據及新舊版指南的差異進行簡要解讀。

相關指南：美國胃腸病學會急性胰腺炎臨床處理指南（2013版）

病因與2006版指南相比，新指南對病因的尋找作了更為詳細和具體的闡述，強調所有的AP患者應行腹部超聲檢查（強烈推薦，低質量證據）。對酒精性胰腺炎的定義是，既往有飲酒史5年以上且每日攝入酒精在50g以上的胰腺炎患者。高甘油三酯血癥性胰腺炎的定義：血清甘油三酯＞26mmol/L的胰腺炎患者（有條件的推薦，中等質量證據）。新指南認為，急性特發性胰腺炎患者的內鏡檢查應限制使用，這是因為目前內鏡檢查確定病因的風險和獲益尚不清楚，特發性胰腺炎患者應轉給專業診療中心以明確病因。

病情評估新指南采用了2012亞特蘭大分類標準，將AP的嚴重程度分為3級：輕度AP、中度AP和重度AP。2006版指南推薦將APACHEⅡ和Ranson評分作為早期預測重度AP的標準，但新指南未推薦任何一個評分系統來預測AP嚴重程度，認為這些評分系統的價值有限，也不推薦采用CT評分來早期確定嚴重程度。對于評估為高風險或有器官功能衰竭的患者，應盡可能收入重癥監護室或搶救室（強烈推薦，低質量證據）。

診斷關于AP的診斷標準，新版指南在第3個標準（腹部影像學特征）中增加了MRI和超聲影像，而2006版只要求有AP特征性的CT表現，因臨床上造影劑過敏、腎臟損害或妊娠等患者更適合采用MRI檢查。2013版指南不推薦對AP患者常規行增強CT檢查，僅對診斷不清或臨床治療無改善的患者，在發病48～72h后行增強CT掃描和/或MRI檢查（強烈推薦，低質量證據）。

早期處理新指南推薦所有患者應積極補液（液體復蘇），除非患者存在心血管和/或腎臟合并癥。與2006年版指南相比，新指南對于早期處理更強調積極補液，且推薦乳酸鈉林格液進行液體復蘇。

ERCP應用新指南推薦AP合并急性膽管炎的患者入院后24h內應接受ERCP（強烈推薦，中等質量證據），并建議無膽道梗阻證據的患者大部分不需行ERCP（強烈推薦，低質量證據）。對于沒有膽管炎和/或黃疸，但高度懷疑膽總管結石的患者，應行MRCP或EUS檢查，不推薦ERCP用于診斷（有條件的推薦，低質量證據）。對于可能發生ERCP術后胰腺炎的高危患者，術中可置入胰管支架，術后直腸給予非甾體類抗炎藥栓劑，以降低發生嚴重術后胰腺炎的風險（有條件的推薦，中等質量證據）。與2006版指南相比，新指南嚴格限制了診斷性ERCP的應用，明確了治療性ERCP的指征及時間。

抗生素應用新指南指出，重癥AP或無菌性胰腺壞死患者不應常規預防性使用抗生素（強烈推薦，中等質量證據）。有胰腺或胰周壞死的患者，如果病情惡化或住院治療7～10d，其臨床癥狀未能改善，應考慮存在感染性壞死。明確感染的患者，可采用CT引導下細針穿刺行革蘭染色和細菌培養，以指導合理使用抗生素。與2006版指南最大的差別在于，原來推薦壞死面積在30%以上的患者預防性使用抗生素，而新版指南否定了預防性使用抗生素。

營養治療新指南推薦MAP患者腹痛緩解后可以立即開始經口進食，且一開始就可以進食低脂肪固體食物，而不需限制為流質飲食（有條件的推薦，中等質量證據）。與2006版指南相比，新指南最大的變化是推薦鼻胃管進行腸內營養，特別是入住重癥監護室的患者，鼻胃管容易放置且經濟實惠。

手術指征新指南推薦輕度AP患者如果有膽囊結石，應在出院前進行膽囊切除術，以防止AP復發（強烈推薦，中等質量證據）。無癥狀的胰腺壞死和/或胰周壞死和/或胰腺假性囊腫均不需干預治療，無論其大小、位置和/或延伸范圍（強烈推薦，中等質量證據）。有癥狀的感染性胰腺壞死患者，應首選微創清創技術，而不是開腹壞死組織清創術（強烈推薦，低質量證據）。

（本文摘自《中華醫學信息導報》2014-04-08，此文章來源于www.cmt.com.cn）

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