長鎖定加壓鋼板治療股骨多處骨折37例分析

林曙峰　劉歡樂　葉輝

長鎖定加壓鋼板治療股骨多處骨折37例分析

林曙峰劉歡樂葉輝

股骨多處骨折系指股骨干合并股骨近端和（或）股骨遠端骨折，常為高能量的間接或直接暴力所致，治療具有一定的困難，治療方法也存在爭議。使用普通鋼板內固定治療，創傷大，鋼板附著段皮質骨血管損傷率可達90%[1]，骨不連發生率高。單根髓內釘（長重建釘、防旋股骨近端髓內釘、倒置髓內釘）治療上具有較大優勢，是目前較多采用的治療方法，但這些方法對技術和設備要求極高，基層醫院難以開展。此外，部分靠股骨近端或遠端不能滿足鎖定要求的骨折或長骨折線、開口部位破裂的多段股骨骨折，無法滿足堅強固定的要求。也有醫師聯用兩種內固定方法，如股骨頸空心釘+髓內釘、股骨頸空心釘+鋼板、雙鋼板等，但對合并遠端骨折的股骨干多處骨折不適用。而長鎖定加壓鋼板可以滿足此類骨折固定長度的需要，是一種內支架固定，可以通過微創手術實施，較普通鋼板優越，是髓內釘的替代或補充，近年來臨床使用增多，療效滿意，現將我院37例使用結果報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇我院2008-05—2012-06應用長鎖定加壓鋼板治療股骨多段骨折患者37例，男24例，女13例，年齡21～68（34.5±10.0）歲。左側20例，右側17例。交通事故19例，重物砸傷11例，高處墜落7例。閉合性骨折27例，開放性骨折10例。有合并傷9例，均為新鮮骨折。其中股骨近端合并股骨干骨折12例，股骨遠端合并股骨干16例，股骨近端合并股骨干和股骨遠端9例。股骨干A、B型骨折12例，C型骨折25例。1.2術前處理閉合性骨折在排除和治療合并創傷后3~5d手術；開放性骨折患者縫合創口，軟組織條件無法滿足早期手術，先行脛骨結節牽引，積極治療合并傷，待局部腫脹消退、軟組織條件良好、病情穩定、術前準備完善后（一般10~15d）手術。

1.3手術方法手術選用硬膜外麻醉或全身麻醉。消毒鋪巾，取仰臥位。根據骨折類型選擇牽引床或助手牽引復位。根據骨折位置分別選擇股骨近端或股骨髁外側切口，分離顯露近關節骨折端，并直視下復位，克氏針或空心釘固定。對于股骨干C型骨折，選擇合適長度鎖定加壓鋼板在導向器幫助下插入股骨外側，股骨干采用手法復位，助手牽引股骨遠端恢復股骨長度，對手法牽引恢復長度困難者采用外固定牽開器；如骨折端靠股骨下1/3，則在大腿下端后方墊枕糾正股骨遠端向后成角；C臂X線機透視股骨近端和遠端，按照小轉子及股骨髁輪廓糾正骨折旋轉畸形，在鋼板最遠端定位孔用2.5mm克氏針臨時固定。然后在最遠端螺釘孔經皮置入1枚普通單皮質釘使鋼板靠近骨皮質。近端骨折往往向前成角，可手法或經皮器械頂撥予以糾正，然后給予近端固定，若還有向內側成角移位，可用復位桿將骨折端拉向鋼板。C臂X線機正側位透視復位良好后，在骨折遠近端分別置入3～4枚鎖定釘。對于A型或B型骨折，則采用切開復位堅強固定。術中注意保護骨膜，對骨折端骨膜盡量少剝離或不剝離，尤其中段骨折塊的骨膜。

2　結果

37例患者手術均獲得成功。出院后隨訪時間6～46（18.0±7.1）月。平均1.5個月時，X線片顯示有骨痂生長；3～6個月時骨折臨床愈合26例；6～12個月時骨性愈合11例。按Hatris髖關節功能評分，優18例，良13例，可6例，優良率83．8%。按KSS膝關節功能評分標準，優16例，良12例，可6例，差3例（膝關節僵硬，予二次手術松解），優良率75．7%。無切口感染病例。骨折延遲愈合5例，不愈合2例（經二次植骨愈合），無鋼板斷裂、股骨頭壞死病例。

3　討論

3.1手術特點目前股骨多段骨折多選用髓內固定（如Gamma釘、股骨近端髓內釘、防旋股骨近端髓內釘、股骨髓內釘）等，但各有其優缺點[2]。常規的髓內釘系統沒有精確的定位裝置，導致術中需要較大的切口復位骨折，手術時間較長，如何有效縮短手術時間，減少手術創傷，穩定有效的固定，防止術后內固定松動越來越受到臨床醫師的重視。而早期功能鍛煉等成為目前治療的重點和難點[3]。對同時累及同側近端、遠端及骨干的股骨多段骨折，特別是合并嚴重粉碎的髁間骨折及存在較多冠狀面骨折線者，股骨重建釘不能保證股骨遠端2枚鎖釘的牢固，會使內固定失效。

鎖定加壓鋼板正是基于微創經皮鋼板骨橋接術技術理念而發展起來的一種新型內固定系統。它具有微創插入技術的生物學原理與多枚成角穩定型螺釘的力學原理相結合的優點，彌補了傳統鋼板的不足[4-6]。經皮微創、橋接固定和血運保護是使用鎖定加壓鋼板治療股骨多段骨折的精髓。術中剝離少可保護骨折端的血運，使骨折碎塊與周圍軟組織相連，成為活骨塊，有利于骨折愈合。骨折復位時，不強求解剖復位，功能復位即可，盡可能減少骨膜損傷，保證骨折端的血供。鎖定鋼板不與骨面接觸，減少對骨界面的應力作用，從而保證骨膜的血運。解剖型鎖定鋼板，螺釘與鋼板的扣鎖形成一種框架結構，可對骨折進行有效支撐，任何方向的應力均不影響骨折的穩定性，使術后早期功能鍛煉成為可能。鎖定的多角度螺釘形成強大的抗拔出合力，適于骨質疏松骨折，鎖定加壓鋼板能對簡單骨折端完成加壓堅強固定，對粉碎骨折端使用橋接固定更符合骨折愈合的生物力學原理，符合生物學內固定治療骨折理論。髓外固定避免了髓內血供進一步破壞，減少出血。長鎖定加壓鋼板適用于股骨幾乎所有類型骨折，而髓內釘適應證相對較窄，不適用于股骨近端環型粉碎和股骨髁伴有冠狀位骨折線（即Hoffa骨塊）的股骨遠端骨折。感染曾是手術治療股骨遠端骨折最主要的并發癥[7]。經皮插入鎖定鋼板固定的方式能減少感染的發生率。目前，鎖定鋼板治療股骨遠端骨折后感染發生率文獻報道不一，但都保持在較低的水平（＜5%）。

1995年Ostrum等[8]首先報道使用間接復位而不植骨的技術治療股骨髁上骨折，并獲得成功。此后，專門設計用于間接復位技術的股骨遠端微創內固定系統更是突破了鋼板插入和螺釘固定等操作困難的瓶頸，極大地簡化了手術過程，使得間接復位不植骨的技術在隨后10年迅速被其他學者所認可[9-10]。我們認為僅依賴鎖定鋼板的角穩定特性是不夠的，重建內側穩定才是手術成功的保證，對骨折端內側粉碎患者傾向使用內側結構性植骨（自體、異體），這也為一些學者所推崇[11]。鎖定鋼板的設計遵循生物固定原則。符合骨折生長的二期愈合方式。通過測量X線片上鎖定鋼板固定股骨遠端骨折后的骨痂生長情況發現：（1）術后6個月骨痂生長不良的情況高達37%；（2）鎖定鋼板治療導致骨痂生長明顯不一致，遠離鋼板的股骨內側骨痂生長多，而靠近鋼板的前外側骨痂生長少；（3）鈦制鋼板較不銹鋼鋼板促進骨痂生長的作用強。Lujan等[12]由此認為鎖定鋼板可能剛度過大，不利于骨痂生長。因此在使用鎖定鋼板時應注意鋼板的工作距離，螺釘固定的皮質層數、中和固定和（或）橋接固定等。

3.2手術技巧術前準備期間，應作脛骨結節骨牽引，以利于術中對骨折進行復位，可取得事半功倍的效果。當維持骨折復位，使用鋼板外拉力螺釘固定大骨折塊，簡單骨折利用鎖定鋼板的中和固定原理，以利骨折愈合。3.3術后處理術后不需要外固定，應用抗生素48h預防感染，長鎖定鋼板固定可靠，可進行早期功能鍛煉。我們在術后第 2天開始囑患者進行患肢肌肉收縮運動，12～14d切口拆線后，囑患者在床上進行患肢屈伸活動，4周后扶雙拐下床活動。3個月后攝X線片復查，若骨痂生長情況差，則囑患者延遲負重，以利于患肢功能恢復及骨折愈合。

本組患者骨折愈合率及髖、膝關節功能優良率高，無切口感染、內固定失效及深靜脈血栓形成等并發癥。總之，采用長鎖定加壓鋼板治療股骨多段骨折既符合生物力學要求達到堅強固定，又能通過微創操作減少對骨膜的剝離，利于骨折愈合，效果肯定，可作為髓內釘系統的替代或補充。

4　參考文獻

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（本文編輯：楊麗）

收稿日期：（2013-05-13）

作者單位：323300遂昌縣人民醫院外二科

通信作者：林曙峰，E-mail：956411125@qq.com