經皮微創鋼板接骨術治療老年脛骨多段骨折

吳連國 劉康 黃俊俊 黃余亮 葉健 史曉林

經皮微創鋼板接骨術治療老年脛骨多段骨折

吳連國 劉康 黃俊俊 黃余亮 葉健 史曉林

脛骨近遠端多段骨折，由于其解剖的特殊性和髓內固定應用的限制，鋼板固定為臨床廣泛采用。傳統的手術切開復位鋼板內固定術對脛前軟組織條件要求高，需要廣泛的軟組織和骨膜的剝離，導致骨折端血運的破壞，加之老年人本身血液循環較差，易造成傷口愈合不良、骨折延遲愈合等一系列術后并發癥。近年來骨折治療理念轉變，采用生物學固定已成為大家共識。其中經皮微創鋼板接骨術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）為代表技術之一[1-3]。我們采用MIPPO治療老年脛骨近遠端多段骨折32例，取得了良好的臨床效果，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2009-08—2012-07收治老年脛骨近遠端多段骨折患者32例，其中男19例，女13例，年齡60～82歲，平均68歲。致傷原因：跌傷22例，車禍傷8例，重物壓砸傷2例。閉合傷27例，開放傷5例（GustiloⅠ°3例，Ⅱ°2例）根據AO分型：C1型骨折13例，C2型骨折11例，C3型骨折8例。合并糖尿病15例，心血管疾病14例，呼吸系統疾病7例，腦血管病后遺癥3例。

1.2 方法 閉合性骨折通過手法復位，骨牽引維持，消腫到皮膚出現皺褶后進行手術。開放性骨折入院后予行急診清創縫合術，GustiloⅠ°予跟骨骨牽引，GustiloⅡ°予外固定架暫時固定，傷肢局部情況穩定后，拆除外固定支架再行長腿石膏外固定，待外固定釘釘道愈合后再行內固定術。

采用連續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，若伴有腓骨骨折（骨折線位于踝關節面8cm以內），先行腓骨重建鋼板固定。然后進行脛骨閉合復位或有限切開復位。在脛骨遠或近端前內側小切口（選擇主要依據骨折線接近于遠端或近端）作為鋼板插入口，4例患者選擇脛骨近端前外側，切開深筋膜，用長鋼板建立深筋膜與骨膜之間潛行隧道。插入脛骨近端或遠端解剖型鎖定鋼板（美國，Zimmer公司）。X線透視下證實骨折復位及鋼板位置滿意后，以皮外相同固定鋼板為參照進行螺絲釘固定。一般骨折兩端各擰入至少有3枚鎖定螺釘固定。中間骨折塊則根據實際情況選擇2～3枚鎖定螺釘固定。對不涉及關節面的復雜多段骨折的患者，采用閉合手法復位。若手法復位失敗，選擇骨折移位明顯的一處。以骨折端為中心作一小切口，清除骨折端的軟組織，盡量保護骨膜。用復位鉗暫固定，較大的骨塊用拉力螺釘或克氏針固定。C臂X線機透視下閉合復位其它段的骨折。骨折不強求解剖復位，恢復長度和力線，注意矯正旋轉，維持復位。

2 結果

本組32例患者均采用定期預約隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16個月。切口無感染，均一期愈合。術后X線示骨折端骨痂出現時間4～12周，平均8周。所有患者骨折均愈合，愈合時間3～7個月，平均4.7個月。2例術前合并糖尿病術后血糖升高，予改用胰島素治療后血糖穩定。2例術后合并呼吸系統炎癥予霧化吸入和抗感染治療后情況穩定。按Johner-Wruhs方法評價功能[4]，分為優：無骨不連、骨髓炎、截肢，無神經血管障礙，無內外翻畸形、前傾或后傾0°～5°、旋轉6°～10°、短縮6～10mm，膝踝關節活動正常，無疼痛，步態正常，能費力活動。良：無骨不連、骨髓炎、截肢，輕微神經血管障礙，內外翻2°～5°、前傾或后傾6°～10°、旋轉0°～5°、短縮0～5mm，膝踝關節活動超過正常的75%，偶爾疼痛，步態正常，費力活動受限。可：無骨不連、骨髓炎、截肢，中度神經血管障礙，內外翻6°～10°、前傾或后傾11°～20°、旋轉11°～20°、短縮11～20mm，膝踝關節活動超過正常的50%，中度疼痛，步態不明顯的跛行，費力活動嚴重受限。差：有骨延遲愈合或骨不連、骨髓炎，重度神經血管障礙，內外翻＞10°、前傾或后傾＞20°、旋轉＞20°、短縮＞20mm，膝踝關節活動＜正常的50%，重度疼痛，步態明顯跛行，不能費力活動。根據療效標準評定，優20例，良10例，可2例，差0例，優良率93.75%。

3 討論

脛骨骨折使用髓內釘固定是較為理想的治療方法，但如果多段骨折某一骨折線位于干骺端，造成一側鎖釘不能利用，造成骨折端的不穩定，則限制了髓內釘的應用。外固定支架固定具有創傷小、操作方便特點，但作為最終治療，其固定穩定性差，容易發生釘道感染及松動等風險。鋼板內固定是治療這類骨折的較好選擇，但傳統的切開復位鋼板內固定需要骨折端完全暴露及軟組織和骨膜的廣泛剝離，對脛骨血供破壞較大。研究表明脛骨骨外膜血管、骨折周圍軟組織在骨折愈合中起關鍵性作用[5]。手術創傷給原來已嚴重受損的軟組織二次打擊，引起切口愈合困難、感染、內固定物外露等并發癥。MIPPO技術由于不暴露骨折端，不剝離骨膜，骨折主要采用間接復位的方法，充分利用完整的軟組織合頁，它既是骨折愈合良好的生物環境，也是骨折整復及維持固定后穩定的重要因素。

我們在術中通常采用X線透視下牽引和旋轉手法，首先解決短縮畸形，再糾正成角畸形，最后解決旋轉畸形。如果存在側方移位，我們解決的步驟是：先插入鎖定板，在近端打入皮質釘但不擰緊，牽引以恢復力線，再于遠端打入1枚皮質釘，擰緊后起拉力作用，從而起到糾正側方移位的作用。對于分離移位的骨塊，在不影響血供的情況下，可利用巾鉗經皮復位，必要時也可經皮使用克氏針撬撥復位，但不必強求。鎖定鋼板提供的是彈性固定，依靠鋼板螺釘鎖定的成角穩定性，保持骨折軸線復位與穩定的同時，允許骨折斷端存在微動，有利于骨痂生長[6]。骨折為二期愈合，避免應力遮擋等諸多問題。同時也避免了術中過多剝離骨膜及反復牽拉復位帶來的副損傷，降低了術后骨不連、骨延遲愈合及骨化性肌炎等手術并發癥。本組患者均為脛骨多段骨折，無延遲愈合和不愈合，優良率93.75%。

老年患者脛骨多段骨折早期術前處理重點在對軟組織的正確評估。如果不能對腫脹、皮膚水皰或創傷相關的軟組織損傷進行適當處理，會增加感染率和傷口并發癥的發生[7]。軟組織損傷可以是直接暴力作用結果，也可以是移位的骨折端壓迫所致，要通過手法復位，骨牽引維持，解除骨折塊對軟組織的壓迫，防止皮膚壞死。通常以腫脹光亮的皮膚出現皺褶為手術時機。一般在傷后1周為佳，手術切口盡量避開挫傷皮膚，以避免皮膚壞死和感染并發癥的發生。

我們認為處理老年脛骨多段骨折需要注意以下幾個問題：（1）當脛骨內側皮膚條件較好時鋼板一般置于脛骨內側，符合張力帶固定原則，但脛前軟組織常常遭受損傷，如果再次手術切口損傷，容易出現皮膚壞死，加之老年患者脛前軟組織覆蓋較少，血運相對較差。當脛骨內側軟組織損傷嚴重時，可以選擇脛骨前外側鋼板內固定，減少局部皮膚壞死情況；（2）老年脛骨多段骨折處理不是幾處骨折簡單的合并處理，應當避免減少延遲愈合，不愈合，防止鄰近關節僵硬；（3）老年人脛骨骨折與青壯年脛骨骨折比較，多合并骨質疏松，骨強度下降，骨皮質變薄，普通接骨板抗拔出力小，缺乏成角穩定性，術后容易造成內固定失敗。我們通過MIPPO技術應用鎖定螺釘固定，起到內支架固定作用，增加其把持力，使螺釘不易脫出和松動；（4）大多數創傷骨科醫師重視骨折治療，往往忽視對骨質疏松的治療，術后選擇應用降低骨丟失藥物如：二磷酸鹽、降鈣素等，預防再骨折發生。MIPPO技術是創傷骨科近年來廣泛認可的技術之一，其在治療老年脛骨多段復雜性骨折具有創傷小、操作簡單、手術時間短、固定牢靠、骨折愈合率高和肢體功能恢復較好等優點，尤其在涉及干骺端的粉碎性骨折有較大優勢。

[1]Collinge C,Protzman R．Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures[J]．J Orthop Trauma,2010,24(1):24-29．

[2]Ronga M,Shanmugam C,Longo U G,et al．Minimally invasive osteosynthesis distal tibia fractures using locking plates[J]．Orthop Clin North Am,2009,40(4):499-504．

[3]Williams T H,Schenk W．Bridging-minimally invasive locking plate osteosynthesis (Bridging-MILPO):technique description with prospective series of 20 tibia fractures[J]．Injury,2008,39 (10):1198-1203．

[4]Johner R,Wruhs O．Classification of tibial shaft fractures and correlationwithresultsafterrigidinternalfixation[J]．ClinOrthop,1983, 178:7-25．

[5]Allison P,Dahan-Oliel N,Jando V T,et al．Open fractures of the femur in children:analysis of various treatment methods[J]．J Child Orthop,2011,5(2):101-108．

[6]Pierre Joveniaux,Xavier Ohl,Alain Harisboure,et al．Distal tibia fractures:managementandcomplicationsof101cases[J]．IntOrthop, 2010,34(4):583-588．

[7]Mills W J,Nork S E．Open reduction and internal fixation of high-energytibialplateaufractures[J]．OrthopClinNorth Am,2002, 33(1):177-198．

2013-12-16）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省醫壇新秀培養對象資助項目（第一期）

310005 杭州，浙江中醫藥大學附屬第二醫院骨科

吳連國，E-mail:mdwu8535@126.com