軟組織原始神經外胚層腫瘤的影像學及臨床表現

陳海波 王穎 楊麗 余日勝

●檢測診斷

軟組織原始神經外胚層腫瘤的影像學及臨床表現

陳海波 王穎 楊麗 余日勝

原始神經外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一種少見的、神經嵴起源的、高度惡性小圓形細胞腫瘤，主要發生在小腦，也可發生在小腦以外的中樞神經系統、外周神經和交感神經，主要分為中樞性（cPNET）和外周性（pPNET）兩類。既往文獻報道多為cPNET和骨pPNET的臨床、病理或影像表現，由于發病率低，故均為個案報道或小樣本分析，而軟組織pPNET的影像表現國內文獻報道很少。筆者搜集經過病理學及免疫組化證實的軟組織pPNET共8例，對其影像學及臨床表現進行回顧性分析，以提高臨床醫師對軟組織pPNET的影像學及臨床表現的認識。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2009-08—2013-03浙江大學醫學院附屬第二醫院（7例）和玉環縣人民醫院（1例）經病理組織學和免疫組化證實的軟組織pPNET患者共8例，其中玉環縣人民醫院1例首診后轉至浙江大學醫學院附屬第二醫院確診。8例患者中手術切除6例，穿刺活檢2例。男、女各4例，年齡9～65歲，平均32歲，其中5例≤20歲、3例＞55歲。發病部位：頜面部3例（耳前、下頜、腮腺區各1例），肩部、腰椎旁、臀部各1例，小腿2例（左、右各1例）。2例患者僅行CT平掃及增強掃描，1例僅行MR平掃及增強掃描，5例同時行CT及MR檢查。

1.2 影像學檢查和分析

1.2.1 CT檢查 采用Siemens Sensation 4或Siemens Sensation 16 CT掃描儀，常規軸位掃描，必要時行冠狀位或矢狀位多平面（MPR）重建。對比劑為碘海醇注射液（商品名：歐乃派克），濃度350mgI/ml，使用劑量100ml，靜脈注射速度4ml/s。掃描參數為：120kV，160mAs，層厚5mm，螺距1.25mm，矩陣380×380。

1.2.2 MRI檢查 采用GE Signa HDxt 1.5 T或者GE Signa Excite 3.0 T磁共振掃描儀，應用自旋回波（SE）序列，根據部位使用不同的線圈，常規橫斷面加矢狀面或冠狀面掃描，T1WI：440～550/7.4～8.6ms（TR/TE），T2WI：2 600～4 000/ 80～126ms（TR/TE）。靜脈注射對比劑釓噴酸葡鈉（GDDTPA），用藥劑量0.2ml/kg。彌散加權成像（DWI）中b值為0和800s/mm2。

1.2.3 影像學分析 由2位高年資的放射科醫師在不知病理結果的情況下獨立進行CT、MRI影像學分析，診斷不一致時重新觀察，最后得出一致結論。影像學評價內容：腫塊的大小、腫塊的密度或信號（以臨近肌肉的密度或信號為參照）、腫塊的邊界是否清楚、有無骨質破壞或骨膜反應、強化情況（均勻或不均勻、輕度或明顯強化）等。

1.3 臨床資料分析 詳細了解并分析患者就診原因、病史、體格檢查結果及手術所見。

2 結果

2.1 患者影像學檢查結果

2.1.1 CT和MRI共同征象 本組8例患者共8例腫塊，最大徑1.2～15.5cm，其中最大徑＜3cm的腫塊2例。7例腫塊形態規則，為類圓形、橢圓形或啞鈴狀，分別位于腰椎旁、右耳前、左、右小腿、右肩部、右下頜及右腮腺區，1例左臀部腫塊形態不規則，可見深分葉。5例腫塊邊界較清楚，分別位于右耳前、左、右小腿、右肩部和右腮腺區；3例邊界不清楚，分別位于腰椎旁、左臀部和右下頜。1例左小腿脛腓骨間腫塊可見血管包埋。1例病灶周圍多發腫大淋巴結。

2.1.2 CT表現 7例患者腫塊平掃密度均略低于臨近正常肌肉組織；3例腫塊密度較均勻，分別位于右小腿、右肩部（見圖1）和右腮腺區；4例密度不均勻、見小片狀更低密度區，分別位于腰椎旁、右耳前、左臀部和右下頜。增強掃描5例明顯強化，分別位于腰椎旁、右耳前、左臀部、右下頜和右腮腺區；2例分別位于右小腿和右肩部的腫塊則呈輕度強化。其中2例分別位于右耳前和右腮腺區腫塊呈較均勻強化，5例不均勻強化，其中1例右耳前最大徑2.7cm的腫塊中央可見小片未強化區。2例可見溶骨性骨質破壞，其中1例左臀部腫塊CT可見左髂骨溶骨性破壞，1例右肩部腫塊可見鎖骨肩峰端骨質破壞（見圖1）。7例患者均未見明顯骨膜增厚、骨膜新生骨和鈣化。

圖1 右肩外上方PNET（A：CT示右肩外上方等密度腫塊，邊界清楚，密度均勻；B：術后1年，頸椎及附件轉移）

2.1.3 MRI表現 行MR檢查的6例患者中，腫塊T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈高或稍高信號；5例腫塊不均勻、內見散在小片狀液性信號，為腫瘤出血或壞死，分別位于腰椎旁（見圖2）、左臀部、左小腿、右肩部和右下頜；1例右耳前腫塊信號較均勻（見圖3）。增強掃描5例明顯強化、1例輕度強化。位于左臀部和右肩部的2例腫塊可見溶骨性骨質破壞并骨髓水腫，1例左小腿腫塊僅見腓骨骨髓水腫，未見骨質破壞及骨膜反應。6例患者均未見骨膜增厚和骨膜新生骨。

圖2 左腰大肌PNET（A-D：MRI平掃T1WI等信號、T2WI稍高信號，信號不均，邊界欠清，增強掃描呈不均勻明顯強化）

2.2 患者臨床及手術資料

2.2.1 臨床表現 本組8例患者中，僅1例因原發部位（左臀部）腫塊疼痛就診，2例因伴隨癥狀（左腰及左大腿隱痛、右側下頜牙痛）就診，5例無意間發現軟組織腫塊就診，腫塊分別位于右耳前、左、右小腿、右肩部及右腮腺區。觸診2例分別位于右耳前和右肩部的腫塊無壓痛，6例局部輕度壓痛，腫塊分別位于腰椎旁、左、右小腿、左臀部、右下頜和右腮腺區。2例分別位于右小腿和右肩部腫塊活動度較好，5例腫塊固定或活動度差，1例位于腰椎旁無法觸診。

2.2.2 病史 本組患者病史2周～1年。2例患者于發現腫塊3周內就診，腫塊分別位于左腰部和左小腿；4例患者因腫塊逐漸增大于3個月內就診，其中1例右小腿腫塊增大迅速，3個月內由蠶豆大增大到雞蛋大；1例患者右下頜腫塊經中藥治療腫塊略縮小，后逐漸增大；1例患者發現右耳前腫塊半年后當地醫院診斷“血管瘤”并行手術切除，術后5個月余復發方確診。本組中1例患者右肩部腫塊術后1年出現椎體多發轉移（見圖1），1例右腮腺區腫塊術后15個月出現腹腔轉移。

2.2.3 手術所見 本組中6例患者行手術治療，3例腫塊與周圍組織粘連，分界不清，分別位于右耳前、右下頜和右肩部；1例左小腿脛腓骨間腫塊可見完整的包膜，但腫塊包裹脛后動脈；2例分別位于腰椎旁和右腮腺區腫塊可與周圍組織鈍性分離，后者包裹面神經下頜緣支不能分離。4例腫塊質地較硬，分別位于腰椎旁、左小腿、右肩部和右下頜，1例右腮腺區腫塊中等，1例右耳前腫塊偏軟。

圖3 右耳前皮下PNET（A：MRI平掃T2WI稍高信號；B：MRI平掃T1WI等信號；C、D增強掃描中央見小片無強化區，余呈均勻明顯強化）

2.3 病理組織學檢查和免疫組化結果 本組8例患者腫瘤質地均較密實，光鏡下均可見大量形態均一的原始小圓細胞，核濃染，核質比例高，染色質細，核分裂像多見。免疫組化8例CD99均為陽性、6例Syn陽性、4例Vimentin陽性、3例S-100陽性、2例CD56和CgA陽性，8例EMA、CD45（LCA）均為陰性。所有患者腫塊均至少有兩項神經標志物陽性。

3 討論

3.1 PNET的定義及免疫組化特點 Hart等[1]在1973年首先提出PNET的概念，認為是由神經嵴衍生而來的原始神經上皮惡性腫瘤。Jaffe等[2]于1984年對4例經臨床、X線攝片和病理均已診斷為骨Ewing肉瘤的患者的病理切片分析發現，鏡下可見霍-賴玫瑰花結（Homer-Wright roseltes），免疫組織化學分析顯示神經元特異烯醇酶（NSE）陽性，因此認為這些腫瘤病例不是Ewing肉瘤而是神經外胚層起源的腫瘤，首先報道了pPNET。20世紀90年代的一些研究顯示，在培養基中加入維甲酸與神經生長因子，可誘發體外培養的Ewing肉瘤表達神經標記，據此許多學者更傾向于Ewing/ pPNET腫瘤家族起源于胚胎性神經脊細胞的觀點[3]。近來腫瘤遺傳學研究表明，Ewing肉瘤與pPNET具有相同的染色體移位現象，90%～95%表現為t（11；22）（q24；q12）或t（21；22）（q22；q12），5%～10%出現t（7；22）（q22；q12）、t（17；22）（q12；q12）或t（2；22）（q33；q12）等染色體易位，通過原位雜交免疫熒光檢測和RT-PCR可以檢測出以上基因突變[4]。而且pPNET與Ewing肉瘤共同表達原癌基因c-myc、c-myb、c-src、c-mil/raf及MIC2的基因產物[5]。以上研究支持Ewing肉瘤和pPNET屬于具有相同遺傳學特征的一個獨立腫瘤譜系，它們共同起源于具有間葉分化潛能的原始神經干細胞的觀點，只是兩者具有向原始間葉或神經不同方向分化的特點[5]。pPNET光鏡下的表現難以和Ewing肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、神經母細胞瘤或淋巴瘤等鑒別，需結合光鏡、免疫組化、電鏡和細胞遺傳學技術等手段以明確診斷。pPNET主要需要和Ewing瘤鑒別，目前一致的概念是：Ewing瘤和pPNET同為原始神經外胚層起源，其區別只在神經外胚層表型的表現程度和形態學的不同，有2種或2種以上神經標記的表達則為pPNET。pPNET的診斷標準是至少有2種不同的神經標記的表達和/或有霍-賴玫瑰花結，且上皮性、肌源性、淋巴源性及色素細胞源性等方面的標志物陰性[6-8]。本組病例均符合pPNET的診斷標準。

3.2 軟組織pPNET影像表現特點 pPNET屬于小圓細胞腫瘤，惡性程度很高，易復發及轉移。本組中軟組織pPNET較少侵犯周圍骨質，侵犯骨質時表現為溶骨性破壞或僅表現骨髓水腫，但無骨膜反應、無鈣化或腫瘤骨及硬化。有學者分析，之所以很少出現腫瘤骨及鈣化，是由于pPNET是一種具有高度侵襲性的惡性腫瘤，在理論上缺乏足夠的時間進行鈣化或骨化的過程[9]。pPNET因為由大量形態均一的小圓細胞構成，因此腫瘤組織密實，與周圍軟組織存在差異，因此可表現為邊界清楚；邊界不清多是浸潤生長所致。

文獻報道大的軟組織腫塊是pPNET的重要表現，腫塊密度通常不均勻，多見壞死或出血，且均為小灶性壞死[10]。而本組8例患者中腫塊＜3cm的有2例，腫塊內見小片狀壞死區5例，其中1例小腫塊亦可見壞死。筆者分析，發生于軟組織內的pPNET有的位置較表淺，容易被早期發現，故腫塊可較小；軟組織內血管較骨內豐富，尤其是大血管，可以滿足腫瘤的供血，故腫塊壞死相對骨pPNET少見，但軟組織pPNET腫塊內壞死的發生率仍較高。此外，本組中腫塊大多明顯強化，也證實了腫塊血供豐富。

3.3 軟組織pPNET臨床特點 關于pPNET的發病年齡、男女比例、好發部位文獻報道不一[9-11]。崔慧娟等[12]分析國內1996—2006年44篇149例PNET文獻，男女比例1.6∶1，中位發病年齡22.7歲。本組8例患者中5例≤20歲、3例＞55歲，筆者認為軟組織pPNET可能好發于青年和老年。pPNET可發生于全身各處，以脊柱旁、胸壁下和下肢近段靠近中軸處多見。本組8例患者的發病年齡、發病部位及男女比例均與文獻報道有差異，分析原因可能與本組統計的是軟組織pPNET，而以往有關文獻中均包括（或者僅包括）骨pPNET，未專門針對軟組織pPNET進行統計有關。

本組8例患者中7例起病隱匿（5例無意間發現，2例因伴隨癥狀就診）；腫塊局部癥狀也不明顯，無壓痛或輕壓痛，均無紅腫，與文獻報道的骨pPNET有差異[3，10-11]。原因可能為骨pPNET侵犯骨膜時容易引發臨床癥狀，而軟組織pPNET較少侵犯臨近骨骼。本組僅3例患者腫塊侵犯臨近骨質，且均未見骨膜反應。

綜上所述，軟組織pPNET屬于高度惡性腫瘤，起病隱匿，無壓痛或輕壓痛，腫塊活動度差，好發于青年和老年，易復發或轉移是其重要臨床表現。其影像學特點則包括腫塊無鈣化，強化明顯，易出現小片狀壞死，較少侵犯周圍骨質，侵犯骨質時多為溶骨性骨質破壞，無骨膜反應。

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2013-11-27）

（本文編輯：胥昀）

317600 玉環縣人民醫院放射科（陳海波系浙江大學醫學院在職研究生）；浙江大學醫學院附屬第二醫院放射科（王穎、楊麗、余日勝）