經皮冠狀動脈介入術中嚴重并發癥15例的急救及護理

錢素娟 雷雪貞 王亦嵐

●護理園地

經皮冠狀動脈介入術中嚴重并發癥15例的急救及護理

錢素娟 雷雪貞 王亦嵐

經皮冠狀動脈介入術（PCI）作為冠狀動脈再灌注治療的主要手段已廣泛應用于臨床，但由于患者病變的特點、手術材料和操作技術等因素的影響，并發癥往往不可避免。冠狀動脈夾層、急性血栓形成、冠狀動脈穿孔、嚴重的心律失常、低血壓作為PCI術中嚴重的并發癥已被廣泛重視，雖然發生率低但危險性大，如何及早預防、及早發現，準確果斷的處理，一直是介入醫師及導管室護士需要注意的問題。本文通過對我院PCI術中發生嚴重并發癥的患者資料進行分析總結，目的在于提高導管室護士的專業水平和對突發事件的應變能力，最大程度地配合手術醫師降低手術風險，減少患者痛苦，提高手術安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2009-01—2012-12月行PCI術的1 275例患者，男759例，女516例，年齡29～87（68.5±8.2）歲。術中發生嚴重并發癥15例，總發生率1.2%；其中嚴重冠狀動脈夾層1例（6.7%）、冠狀動脈急性閉塞2例（13.3%）、急性冠狀動脈穿孔發生心包壓塞2例（13.3%）、嚴重心律失常4例（26.7%）、嚴重低血壓6例（40.0%）。

1.2 方法 全部患者均先行冠狀動脈造影術，根據造影結果評價相關血管（IRA）的病變性質，行PCI術。所有患者術前均常規建立靜脈通路，吸入氧氣，持續心電監測，術中持續有創性血流動力學檢測，臨時起搏器及除顫儀處于備用狀態。

2 結果

發生嚴重并發癥的15例患者中，14例并發癥發生時經對癥處理及積極有效的護理后癥狀改善，好轉出院。1例因左主干嚴重病變發生急性心肌梗死后10h到醫院就診，急診PCI后發生嚴重心律失常和心功能衰竭、心源性休克，繼而呼吸、心跳停止，立即行氣管插管、電復律、心臟臨時起搏及藥物等治療，急救無效死亡。

3 并發癥護理

3.1 冠狀動脈夾層 指冠狀動脈內膜撕裂血液進入冠狀動脈中膜，可引發冠狀動脈急性閉塞、破裂等嚴重并發癥。左右冠狀動脈均可出現夾層，常見于左主干，國外文獻報道左冠狀動脈主干繼發性夾層發生率為0.07%[1]。本組中1例62歲患者，右冠狀動脈介入治療時，指引導管注射對比劑后出現冠狀動脈螺旋形大夾層，遠端血管血流緩慢。患者即刻表現為進行性加劇的胸悶、胸痛、緊張、恐懼，心電圖表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF相應的導聯ST段抬高。此時護士應冷靜，給予安慰和解釋，使其樹立信心，減輕其恐懼感，同時給予加大氧流量面罩吸氧4～6L/min，使血氧飽和度＞95%，有利于改善心肌缺氧。保持輸液通暢，隨時準備臨時起搏及電除顫，嚴密觀察心電圖及動脈壓力變化，患者疼痛明顯，按醫囑予以嗎啡3mg靜脈注射，5min后又重復使用一次，以緩解疼痛癥狀，改善緊張情緒，曾一度出現心率為50次/ min，予以阿托品0.5mg靜脈注射，同時立刻植入相應的球囊支架后患者癥狀緩解。

3.2 冠狀動脈急性閉塞 常由于PCI中冠狀動脈夾層、支架內血栓形成、抗凝不足或低血壓狀態。冠狀動脈急性閉塞發生突然且兇險，所引發的心肌梗死和病死率可分別高達25%～65%和45%～75%[2]。本組中1例患者因對抗血小板藥物反應低下，前降支病變植入支架后半小時又新出現胸悶、胸痛癥狀，心電圖ST段抬高，立即行冠狀動脈造影診斷為支架內急性血栓形成。護理人員快速準備好常規搶救物品及手術需要的物品并做好患者的解釋安慰工作，密切觀察心電圖、動脈壓、神志面色等。予嗎啡5mg靜脈注射，PCI治療前，按醫囑給予充分的抗凝、抗血小板藥物，繼續追加肝素2 000U，予以替羅非班10μg/kg沖擊量后以0.15μg/（kg·min）微泵靜脈注射[3]，檢測血小板聚集試驗情況，使用血栓抽吸導管，快速球囊擴張后植入支架，血管開通，患者癥狀好轉，心電圖ST段恢復正常。另1例考慮為支架未充分擴張，貼壁不良所致，造影后予以再次球囊擴張好轉回病房。

3.3 急性冠狀動脈穿孔 急性冠狀動脈穿孔是PCI中少見但嚴重的并發癥，文獻報道多在0.1%～3.0%[4]，表現為少量對比劑外滲或呈蘑菇狀向管腔外突出，穿孔嚴重的結果是心包壓塞；與患者的一般情況、冠狀動脈病變特點及操作因素有關[5]。遠端血管細小的導絲穿孔患者可無明顯癥狀，造影時發現預后良好，本組2例患者均病變血管迂曲、嚴重鈣化，1例球囊擴張后冠狀動脈破裂，另1例支架過大植入后導致血管破裂穿孔。患者首先出現胸悶氣促，初期心律減慢，隨后增快，血壓降低。2例均予等量魚精蛋白中和肝素，護理人員立即做好心包穿刺準備，迅速通知B超室，在B超引導下盡快抽出積血以解除壓迫癥狀，并留置心包引流管[5]，同時密切觀察血壓、呼吸、意識及有無惡性心律失常，注意癥狀改善情況。本組中1例患者因積血較多、血壓偏低緊急直接予心包穿刺術，并予自身心包引流血液回輸，同時破口近端長時間低壓（2～4atm）充盈球囊。患者癥狀得到控制。

3.4 嚴重的心律失常 可由于對比劑滯留冠狀動脈中，導管嵌頓或長時間球囊擴張所致。緩慢心律失常是ST段抬高心肌梗死右冠狀動脈動脈急性閉塞直接PCI最常見的問題[6]。本組中1例急性心肌梗死患者，冠狀動脈造影為右冠狀動脈全閉，術中予以7F血栓抽吸導管抽血時突然發生心室顫動，數秒后患者發生抽搐，即刻予以雙相波120J心臟電除顫后轉為竇性心律，但心率為45次/min，囑患者咳嗽后改善。1例因左主干嚴重病變，右冠狀動脈全閉，予臨時起搏植入，頻率60次/ min，輸出電壓5V，進行右冠狀動脈PCI治療時出現血壓下降（70/50mmHg），惡心、嘔吐，予間羥胺1mg靜脈注射，血壓為88/58mmHg，同時出現心室顫動，立即予雙相波120J心臟電除顫后轉為竇性心律。

3.5 低血壓 血壓低于90/60mmHg或收縮壓較治療前下降30mmHg以上。可因老年患者嚴重的血管多支病變、術中過度緊張、迷走神經反射、血容量不足、再灌注損傷、急性冠狀動脈內支架血栓形成或心包壓塞等原因所致。有研究表明急診PCI患者28%發生低血壓的原因為血容量不足[7]，出現低血壓時，查找病因，予對癥處理，不能改善時準備好主動脈球囊反搏（IABP）泵以提高冠狀動脈灌注，減少心臟后負荷，本組中2例患者血管病變嚴重，術中分別在指引導管放置后及球囊擴張時出現低血壓（＜80/50mmHg），表現為惡心、頭暈、面色蒼白、大汗淋漓、脈搏細弱，予間羥胺0.5mg靜脈注射效果不明顯，繼續予多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物治療血壓無明顯改善，后予IABP泵治療。2例患者入院時一般情況差，持續低壓狀態，予血管活性藥物維持治療，進導管室后首先植入IABP泵維持有效循環。2例經股動脈穿刺拔鞘管時，患者出現打哈欠、心律減慢、血壓下降等迷走神經反射亢進的表現，給予靜脈推注阿托品1mg和間羥胺0.5mg，并快速靜脈輸液，情況好轉。

4 小結

PCI治療過程中出現嚴重并發癥并非罕見，如處理不及時可造成嚴重后果，尤其對高齡患者，多支嚴重病變治療時，更應做好充分的準備工作。首先術前告知患者手術過程中如何配合，如造影時配合有力咳嗽，促進對比劑盡早排出冠狀動脈，有不適及時與醫護人員聯系。對造影后需要PCI治療的患者導管室護士應做好充分準備，了解超聲、肝腎功能、促凝血時間、X線胸片等檢查結果，術前抗血小板（負荷量）及抗凝藥物準備充分。

護士應提前全面了解患者病情，對患者的臨床情況進行評估，了解PCI操作的全過程以及可能發生的各種并發癥及處理方法，備好各種規格的導管及軟硬適度的導引鋼絲及長度內徑適度的擴張球囊。準備好搶救時所需的各種特殊材料、搶救藥品，熟練掌握各種藥品的用法、劑量，用后及時補充。術前提前常規配好間羫胺1支（10mg）加0.9%氯化鈉、阿托品1mg、硝酸甘油5mg加0.9%氯化鈉49ml。準備好臨時起搏器、IABP泵、吸引器、氧氣筒、氧氣連接管適當加長便于操作，心臟除顫儀接上電源，涂上導電糊，處于開機狀態。為了確保輸液通暢，保證搶救時藥品及時給予，我科規定PCI治療前，患者全部淺靜脈留置，且盡量穿刺在操作人員對側的上下肢，使護士操作不影響介入醫師的搶救治療，冠狀動脈穿孔尤其是大血管破裂時情況緊急，導管室應常規備用心包穿刺包。橈動脈穿刺后及PCI前提醒介入醫師常規予肝素并定時追加。

導管室護士術前準備時保證心電監測電極與患者皮膚接觸良好，有創性血流檢測的位置及調零的準確性，術中嚴密觀察心電、血流動力學變化，對于高齡患者、合并其他疾病，尤其是冠狀動脈造影為多支嚴重病變、主干病變的，當導管進入冠狀動脈口時，應密切注意壓力曲線變化，如有改變應及時提醒介入醫師，必要時換帶測孔導管。手術結束拔除鞘管時，勿過早撤去心電監測，以防發生迷走反應。繼發性冠狀動脈夾層發生時，叮囑手術助手醫師幫助務必固定好導絲，以便植入支架時能爭分奪秒。當發生嚴重而危及生命的并發癥時，護士能迅速通知有介入經驗的醫師共同搶救，本組中冠狀動脈發生大夾層的患者，因有數名有經驗的介入醫師一同搶救，在短時間內順利植入支架，使得心肌缺血得到改善，患者預后良好順利出院。

護理人員應具有良好的護理專業知識和技術水平，掌握常見并發癥的特征及相關的處理，對可能發生的情況有一定的預見性，搶救時護士反應要快，動作要敏捷，準確及時傳遞介入治療所需材料、藥物，積極冷靜地配合手術醫師處理各種突發事件。

綜上所述，PCI術中并發癥發生取決于多種原因，雖然不可避免，但可通過我們充分準備，熟練操作技術，準確有效的處理方法，使其發生率降低至最低水平。

[1]梁普福,劉全．繼發性冠狀動脈夾層的診斷與治療[J]．吉林醫學雜志, 2011,32(4):751-753．

[2]劉沁,馮智英,祝勝美．冠狀動脈支架置入患者行非心臟手術的圍術期處理[J]．浙江醫學,2012,34(3):225-226．

[3]張艷紅,鄧沒珍,倫愛美,等．預見性護理對減少冠狀動脈支架植入術后并發癥發生的效果觀察[J]．中國醫藥指南,2012,7(10):72-73．

[4]Fasseas P,Orford J L,Panetta C J,et al．Incidence correlates management and clinical outcome of coronary perforation：analysis16[J]．Am Heart J,2004,147(1):140-145．

[5]金賢,董建,胡偉,等．直接支架術導致冠狀動脈穿孔一例報道[J]．上海交通大學學報,2009,29(5):217-218．

[6]顏瓊,王霞,王靜．心臟介入診療術中嚴重并發癥的急救護理[J]．護理進修雜志,2010,8(15):1396-1397．

[7]陳利芳,余健．ST段抬高型心肌梗死急診介入術的護理配合[J]．廣東醫學,2011,2(32):535-536．

2014-02-27）

（本文編輯：馬雯娜）

310015 杭州師范大學附屬醫院心導管室

錢素娟，E-mail：qsjjjj@sina.com